Proyecto de ley para reordenar el sistema de salud Alcanzando la mayoría de edad Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor elpulso@elhospital.org.co Aunque no a todos les gusta, el proyecto de ley para reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- aprobado en segundo debate en el Senado de la República, empieza a mostrarse coherente. Y sí es muy de destacar, que en este último trayecto el Ejecutivo ha venido apoyando al legislador en la revisión del proyecto “acumulado” que realmente había sido presentado con muchas pifias. Esto recuerda hasta cierto punto lo que el fallecido ex-ministro Juan Luis Londoño llamó en la construcción de la Ley 100/93, el “pluralismo estructurado”: Algo así como un modelo predominante influido por varias vertientes. Siendo razonables, es lo más que se puede esperar de un sistema democrático representativo. Para ilustrar al lector, se presenta una reseña con los cambios más relevantes del proyecto, antes de entrar en polémica. Breve historia del proyecto Por iniciativa del Congreso de la República, en el segundo semestre de 2003 se creó la Comisión Accidental de Salud para el estudio de la Reforma de la Ley 100/93, que inició funciones en el primer semestre de 2004. Una vez redactada su ponencia definitiva, varios sectores no se sintieron representados y diversos congresistas presentaron otras propuestas; fue así como hace un año estaban acumulados en el Congreso 14 proyectos de reforma al SGSSS: 019, 031, 033, 038, 052, 054, 057, 058, 098, 105, 115, 122, 148 y 151 de 2004. Al menos 6 de ellos buscaban cambios muy puntuales del SGSSS, mientras otros 3 mostraban un cambio radical al modelo que rige actualmente el sistema de salud. Para atender la técnica parlamentaria, la comisión en su interior procedió a acumular los 14 en el Proyecto 052/04 -modificatorio de la Ley 100 de 1993 y la Ley 715 de 2001 en el ámbito de la salud, que merced a la aplanadora uribista- reunía fundamentalmente los proyectos del gobierno y de la Comisión Accidental, afines en sus propuestas (052 y 031). Una segunda ponencia, alterna y divergente en muchos sentidos, fue presentada por la oposición apoyada en los proyectos 019 y 098. La máquina apisonó en contramarcha y fue confirmada la primera ponencia en la Comisión Séptima en diciembre de 2004. En justicia hay que reconocer que en este trance, si bien se dejaron de lado propuestas muy válidas de la oposición como el brillante capítulo sobre salud pública (y la misma exposición de motivos), en general se trataba de dos opciones inconciliables. El proyecto estuvo listo para plenaria de Senado en la legislatura pasada, pero fue relegado por la prioridad que el gobierno y el Congreso otorgaron a la reforma pensional que venía postergada junto con el 052 y otros, por la reelección presidencial. Apenas el pasado 20 de septiembre, se conoció el texto definitivo aprobado en sesión plenaria del Senado, del proyecto que pasará a debate en Comisión Séptima y Plenaria de Cámara. Exposición de motivos de la ponencia al proyecto de Ley 052-S/2004 Con fecha de mayo 20 de 2005, los ponentes del proyecto 052 presentan su exposición de motivos junto con el articulado para segundo debate en Senado. Se consignan en la motivación, aspectos como el incumplimiento del aporte por pari-passu, la inflexibilidad en la presupuestación, la inadecuada utilización de los recursos del Fosyga y las continuas modificaciones presupuestales. Se considera la ingeniería financiera del sistema demasiado compleja, lo que se suma a la falta de garantías financieras (que ha llevado a la quiebra y condiciones adversas a varias ARS y EPS afectando las IPS, y a la corrupción y la especulación con los recursos de la salud). Además de que el país no ha logrado transformar el subsidio de oferta en subsidio a la demanda, está el incumplimiento sobre acceso a un plan de salud para todos los colombianos antes del año 2001 y se enfrenta la imposibilidad de igualar el contenido de los planes de beneficios. Las IPS, a su vez, fueron impelidas a un modelo de empresarización de su gestión con regulación disfuncional (leguleyismo, control de costos) y se ven afectadas por el deficiente flujo de recursos y deudores morosos, principalmente EPS públicas, entidades territoriales, Fosyga y EPS privadas. Esto se agrava por la coexistencia de dos manuales tarifarios cuasi oficiales, que no reflejan costos reales. Y la irrupción de la capitación, trasladó la administración de riesgos a las IPS. También se describen la falta de regulación a la oferta de servicios y la integración vertical que fomentan duplicación de infraestructura, algo especialmente nocivo para la red hospitalaria. Respecto de la salud pública, no existe una política que fije la responsabilidad del Estado y determine la salud como un derecho. La investigación en temas como políticas saludables, sistemas de salud y salud pública es precaria, y no se articula con las decisiones. El desarrollo del Plan de Atención Básica (PAB) es insatisfactorio en sus contenidos, y su ejecución presenta ineficiencias. Esto llevó a problemas como el control deficiente de infestación de vectores, además que en tuberculosis, mortalidad materna y perinatal, Colombia se rezagó en comparación con otros países. El debilitamiento en organización y financiación de la salud pública, lleva a que los institutos descentralizados creados en su momento estén postrados, y a que los presupuestos, infraestructura y recursos humanos no están a la altura de la problemática. Los usuarios se ven afectados por la precaria calidad de los servicios y las prácticas de selección de riesgo y efectos de selección adversa, facilitadas por intermediarios, y el ejercicio de los derechos y deberes ciudadanos y el control social se ve afectado por la asimetría de la información entre los diferentes agentes del sistema. En Vigilancia y Control se señalan la centralización y baja capacidad operativa de la Superintendencia Nacional de Salud, la escasa capacidad de las entidades territoriales y la inestabilidad jurídica de las disposiciones legales. La falta de un Sistema de Información, a su vez, facilita las multiafiliaciones a un régimen o inter-regímenes, pago de UPC por personas inexistentes, no flujo oportuno de recursos, negación de servicios a los afiliados, evasión y elusión de aportes. Y los datos compilados tienen bajo nivel de análisis y uso en las decisiones estratégicas y gerenciales. Pilares del proyecto Los principales objetivos del proyecto de ley son reordenar el SGSSS con la finalidad de ampliar la cobertura de aseguramiento, reestructurar y aumentar el financiamiento y fortalecer el sistema de Inspección, Vigilancia y Control -IVC- y racionalizar la gestión pública de prestación de servicios. El Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga- tendría 4 subcuentas, muy parecido al actual: Compensación interna del régimen contributivo; Régimen subsidiado; Salud Pública Colectiva; y Eventos Catastróficos, Accidentes de Tránsito y Alto Costo ECAT-AC. Con relación al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, quedará constituido por 15 miembros, con cambios respecto de su composición: Representante de gobernadores y alcaldes en vez de sus secretarios de salud; al representante de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo se agrega uno de las EPS del régimen subsidiado (llamémoslas ya EPS-C y EPS-S, respectivamente); se suma al representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- privadas, uno de las Empresas Sociales del Estado -ESE-, y se baja de dos a un representante de los empleadores. Por último, se adiciona el representante de las Defensorías del Paciente.   Más información... Proyecto de ley para reordenar el sistema de salud - Alcanzando la mayoría de edad Aunque no a todos les gusta, el proyecto de ley para reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- aprobado en segundo debate en el Senado de la República, empieza a mostrarse coherente... Financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud / Aseguramiento en salud / Nuevas reglas para los prestadores ACotizaciones al Fosyga - La nueva distribución del 12% de la contribución obrero-patronal quedaría así: 10.30% para compensación del régimen contributivo. 1.20% para la subcuenta de Régimen subsidiado (actualmente es el 1% de “Solidaridad”)... Otras disposiciones del proyecto de ley 052 / Cosesam ve positivamente el ajuste, pero... En un interesante giro conceptual, todos los actores del SGSSS (entidades territoriales, aseguradoras y prestadoras) serán responsables por los resultados de salud de su población y deberán garantizar un modelo de atención familiar y comunitaria... ACHC: Los prestadores respaldan el proyecto en curso / Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia - Se debe convocar para elaborar un nuevo proyecto / ACEMI: El proyecto 052 es un paso atrás Ante plenaria del Senado en agosto pasado, el doctor Juan Carlos Giraldo Valencia, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas -ACHC-, expuso los que considera los diez aspectos por los cuales se debería llevar a buen fin el proyecto 052... Reacciones al proyecto de ajuste al sistema de salud - Un tema que levanta roncha // CUT: Rechazo al sistema y al proyecto de reforma // Assosalud: Propone artículos para el proyecto En estos dos años, desde que se formuló en el Congreso la necesidad de reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, ha corrido mucha agua bajo el puente si de opiniones se trata, y no es para menos... Nueva ley debe frenar corrupción en el sistema de salud - Cobertura universal y transparencia financiera, objetivos del ajuste a Ley 100 a Garantizar plena cobertura de salud en un plazo máximo de tres años y asegurar una verdadera transparencia en la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), son los retos que, según el presidente Álvaro Uribe Vélez, tiene el proyecto de ley 052 que modifica la Ley 100 de 1993... Ministerio espera mejoría en flujo de recursos - “Nadie va a encontrar la ley perfecta que solucione todo” // “Reforma a la salud busca un sistema más pulcro” No obstante estar satisfecho con lo aprobado del proyecto de ley 052 en el Senado de la República, el ministro Diego Palacio Betancourt dejó claro en el Consejo Comunal 115 Temático de Salud que la nueva Ley, aunque traerá cambios positivos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no solucionará todos los problemas del sector... “Salud Pública no se convierte en eje del sistema” Frente al proyecto de ley 052, el médico y director del doctorado de Salud Pública de la Universidad Nacional, Saúl Franco, afirma: “Infortunadamente, la salud pública no se convierte todavía en el eje principal del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino que se constituye o trata de tomar fuerza como un aspecto particular del modelo... Fasecolda - Es improvisación que Fosyga sea reasegurador de alto costo / Ia Tanto en el debate del proyecto de ley 052 como de otros proyectos donde se abordó el aseguramiento de las enfermedades de alto costo, Fasecolda siempre se ha opuesto rotundamente a la constitución de fondos estatales que asuman el costo de enfermedades catastróficas... “Faltan sanciones ejemplares” “Este proyecto de ley 052 es importante y bien intencionado, pero carece de 'dientes', porque todavía no se ha reglamentado por parte de las entidades competentes. Tendremos que esperar su reglamentación para proponer los cambios necesarios para que estas intenciones se conviertan en realidad”...