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Mientras el gobierno anuncia
el oro y el moro con normas mil dentro de la estrategia de
Atención Primaria en Salud (APS), los colombianos deshojamos
margaritas para saber si el remendado sistema de salud nos
quiere mucho, poquito o nada.
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| En reciente
Jornada Nacional del Sistema de Salud en Medellín, Mario
Cruz Peñate, consejero regional en salud para las Américas
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), bien
dijo: “Comprender el sistema de salud en Colombia es muy
difícil, nos pasaríamos toda la vida. Una cosa
dicen las normas, otra es la realidad, lo que experimenta una
persona al tratar de acceder al sistema de salud. No nos podemos
conformar con incrementar la esperanza de vida en 10 ó
15 años, o reducir en promedio la mortalidad materna
e infantil, hay que poner atención en si hemos reducido
las disparidades por grupos con cargas de enfermedad más
temprana, por sexos o grupos étnicos”. |
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Expuso que en la región hay 3 tipos de sistemas de
salud: Servicio Nacional de Salud (SNS), con provisión
y financiamiento públicos; Seguro Social de Salud basado
en aseguramiento ligado a condiciones como el empleo y prepago;
y el sistema empresarial. En un esquema de mercado, son tipos
que coexisten: no hay sistemas puros, sino predominio de uno
u otro. La OPS al analizar la Renovación de la Atención
Primaria en Salud, encontró que los sistemas con predominio
del SNS tienen mejores resultados en estado de salud de la
población, equidad, satisfacción y costo de
los servicios, dijo Cruz Peñate: “Un SNS o sistema
único de salud no implica ausencia del sector privado,
pero sí una clara responsabilidad sobre la salud como
derecho que debe garantizarse, y tener claro quién
paga y quién provee el servicio”. Señaló
como los dos grandes problemas de los sistemas de salud en
la región la segmentación (discriminación
de usuarios) y la fragmentación de servicios, y puso
como ejemplo de fragmentación en Colombia, la discusión
entre lo POS y lo No-POS.
Manifestó el experto que con miras a la renovación
de la APS, la OPS busca el diálogo político
y social entre actores, la integración operativa con
enfoque de APS, pues es vital la integración de redes
de servicios y los conocimientos sobre formas de gestión
y el éxito logrado: “El mapa de ruta hacia un
sistema basado en APS depende de la factibilidad técnica,
política, económica y social de cada país;
los tradicionales referentes como Brasil y Chile, siguen con
puntos para mejorar. La evaluación continua, centrada
en las personas, es otro aspecto fundamental de la APS. Si
comparamos su gasto en salud (7.3% del PIB) y los recursos
potenciales disponibles, Colombia está mucho mejor
que la mayoría de países de la región,
con gasto per cápita superior a US$600; la cuestión
no es que no haya recursos, sino cómo se orientan.
Para el individuo, los recursos sí son problema, no
tener el pasaje para ir a la cita, que lo remitan a otra parte,
el sufrimiento, el detrimento de la dignidad humana. Reconocer,
no sólo de palabra sino de hecho la salud como derecho
humano, no se logra fácilmente, sin la exigencia de
las personas”.
Recalcó el vocero de OPS: “La APS no es atención
barata para los pobres, es algo mucho más amplio: una
estrategia multisectorial para hacer efectivo el derecho a
la salud y que la trasciende. Lamentablemente, algunos países
adoptaron enfoques distintos como la APS selectiva, con limitaciones
demostradas; los países exitosos son los que optaron
por construirla progresivamente para garantizar el derecho,
basados en el principio de la solidaridad. Hay que aprender
de los errores propios y ajenos. Hay razones de sobra para
renovar la APS: la más urgente, que no fuimos exitosos
en bajar las desigualdades en salud; y además de las
presiones por costos, la coexistencia de enfermedades crónicas
e infecciosas, y avances en ciencia y tecnología. La
salud es un mercado tan imperfecto que deberíamos preguntarnos
si debería ser un mercado. Hay países que avanzaron
en la conformación de sus sistemas de salud basados
en APS, como Cuba y Brasil”.
Y recordó que “los países firmantes de
la Declaración de las Américas se comprometieron
a promover sistemas basados en la APS, la cual para la OPS
significa derecho real al mayor nivel posible de salud, máximas
equidad y solidaridad, acceso a la cobertura y acceso universal,
atención integral, integrada y apropiada, énfasis
en promoción y prevención, y la familia y la
comunidad como bases de la planificación y la acción”.
¿APS en sistemas de mercado?
“¿Son posibles modelos alternativos de
Atención Primaria en Salud en sistemas de mercado?”.
Así se tituló el Seminario realizado en la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia,
cuyas conclusiones resumió así Juan Eduardo
Guerrero, magíster en salud pública y consultor
de salud de la OPS/OMS: “Las experiencias nacionales
e internacionales permiten afirmar que sí es posible
avanzar en las Redes Integradas de Servicios de Salud basadas
en la Atención Primaria en Salud (APS); ello implica
grandes esfuerzos y retos para distintos sectores”.
Indicó el consultor: “Primero el sistema de formación
de recursos humanos tiene que iniciar una reconversión
de recursos humanos hacia los servicios de salud familiar
en atención primaria, para estar cerca de la gente,
de la casa, de los sitios de trabajo. Las facultades de salud
pública deberán reconvertir sus programas para
operativizar instrumentos que permitan a la gente actuar cerca
de las comunidades, con los determinantes sociales de la salud
para producir cambios, junto con los gobiernos municipales.
Se necesita una reconversión del financiamiento: en
Colombia los recursos son suficientes pero deben reorientarse,
pues en lo nacional, departamental y municipal, en promoción
y prevención, irónicamente no se utilizan para
el fin pactado; hay que crear un pacto social a través
de los presupuestos participativos, que las comunidades junto
con salud pública y las municipalidades, acerquen los
recursos acordes con las necesidades de la población
para mejorar su calidad de vida”. El expositor abogó
por estímulos al pago de los profesionales de salud
pública, promoción y prevención.
Y agregó: “Las redes integradas de servicios de
salud serán un pacto de las distintas instituciones
para optimizar recursos, y en lugar del principio de competencia,
requerimos que rija el principio de la solidaridad, para que
los recursos públicos y privados en forma solidaria
ayuden a sostener la red de servicios. Hay que cambiar el
paradigma. Las redes deberán conectarse con los servicios
de las comunidades en APS, no las concebimos como sistemas
aislados, sino como vasos comunicantes que permiten la integralidad
del conjunto del sistema, y con base en los planes decenales
de salud pública”.
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Todos los analistas reconocen
queel Estado en Colombia tiene hoy
lasherramientas para cimentar una buena
Atención Primaria en Salud, pero albergan
la misma duda: ¿habrá la voluntad
política para ejecutarla?
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Guerrero
recomendó mejorar los sistemas de información
para permitir la portabilidad nacional de la historia clínica
y del derecho, evitando la fragmentación del sistema:
“Sería muy interesante la idea de algunos investigadores
de la Facultad Nacional de Salud Pública: que el ciudadano
pueda recibir la factura de los servicios prestados a su nombre.
Así, posiblemente, parte de la corrupción del
sistema desaparecería porque el ciudadano revisaría
su facturación, igual que la de su cuenta bancaria, sería
un auditor de los recursos, no se utilizaría su cédula
para dolo o fraude, como ocurre hoy. Las EPS, no todas pero
sí la mayoría, junto con otros actores públicos,
lo permiten”.
Al tiempo, pidió al Estado una política perseverante
para montar los sistemas basados en APS. Dijo que muchos equipos
de escanografía que pagamos todos los colombianos, se
usan ineficientemente, se sobrefacturan servicios para pagar
el ingreso de tecnología, mientras las redes integradas
bajan costos: “Necesitamos regulación, vigilancia
y control, una Supersalud más proactiva para tener la
tecnología que podamos pagar y sin las duplicidades que
genera la competencia; al mercado le interesa fragmentar para
vender más, se hospitalizan personas sanas para cobrar
al sistema de financiamiento”.
Que el Estado “se amarre los
pantalones”
Para Mirta Roses Periago, directora de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), “sí hay posibilidad
de montar un esquema de Atención Primaria en Salud en
un sistema de mercado, la oportunidad está planteada
en Colombia, al reasumir su rol y su capacidad el Estado. La
Ley 100 le daba algunas obligaciones, pero no se han cumplido.
Además es una decisión impulsada en el nivel político
más alto, consagrado por la Ley 1438, la cual introduce
elementos para la articulación de esta parte, una omisión
en el modelo anterior”.
La experta resaltó decisiones importantes, como la formación
del talento humano para la prestación del servicio y
para el propio Ministerio de Salud, porque es muy difícil
modificar el modelo sin tener quién lo ejecute; el fortalecimiento,
unificación y articulación de los sistemas de
información, pues la rectoría del Estado y un
sistema con base en APS y en redes, requiere información
oportuna y de calidad para medir el progreso e identificar las
dificultades. Dijo que se debe reforzar el control y la capacidad
de monitoreo de la Supersalud, y destacó el incremento
del financiamiento: “Colombia está entre los 6 países
de la región con mayores recursos para la salud, pero
debe analizarse qué determina en el sistema el que no
se logren los resultados deseados. Y la reestructuración
del Ministerio permitirá tener esa APS, si se armonizan
estas decisiones. Hay que cambiar los incentivos y compromisos
de gestión y desempeño, incluyendo indicadores
de calidad de las prestadoras, en todo lo cual la OPS asesorará
el proceso”.
Sobre el actual escándalo de corrupción en el
sistema de salud, la directora de la OPS expresó: “Esto
es síntoma de la falta de la capacidad reguladora del
Estado, que quedó muy débil; en la historia de
la humanidad y en cualquier contexto social, cada parte de la
sociedad tiene su rol y debe tener capacidad para ejercerlo.
El rol regulador quedó mediatizado y disminuido, y cuando
hay muchos recursos sin una buena regulación, sucedan
efectos indeseados como la corrupción”.
APS en Chile y Holanda
“Sí es posible la APS en un sistema de mercado,
pero hay pocos ejemplos exitosos; depende de la concepción
que se tenga de ella y del modelo de aseguramiento”, conceptuó
Osvaldo Salgado, consultor de la OPS/OMS en Colombia.
En seminario realizado por la Facultad Nacional de Salud Pública
y la Personería de Medellín, el experto analizó
los tres enfoques de la APS: selectiva, limitada y ampliada,
e indicó que en Chile, país con la más
alta mortalidad infantil del mundo (un niño muerto por
cada 20 partos, en Colombia mueren 250 por cada mil nacidos
vivos), la APS sigue un modelo de salud familiar, con énfasis
en promoción y prevención, accesibilidad a la
red de prestación, oportunidad, calidad, igual derecho
para usuarios del eje público y del privado, plazos máximos
de entrega de prestaciones, protección financiera (tope
de copagos para ciertas prestaciones según ingresos familiares),
incremento de resolutividad, focalización en 64 patologías
priorizadas que cubren 70% de la carga de enfermedad de la población
y gestión en red con énfasis en APS.
En Holanda -expuso Salgado-, el sistema es calificado como el
mejor de la OECD en 2008-2009; es un modelo de competencia regulada,
con fallas de mercado que obligan a fuerte control regulatorio
estatal, van separados los roles asegurador y proveedor de servicios,
hay oferta múltiple, eficiente sistema de información
orientado al usuario, participación de grupos consultivos
y de organizaciones de pacientes, sin selección adversa
de riesgos, con autonomía médica (los médicos
generales poseen 3 años de especialización), una
red de hospitales públicos (15%), regulados sin fin de
lucro (85%) y están prohibidos los hospitales con ánimo
de lucro. Al modelo le falta trabajo intersectorial y comunitario,
y su gasto global es alto. Todos los analistas reconocen que
el Estado en Colombia tiene hoy las herramientas para cimentar
una buena Atención Primaria en Salud, pero albergan la
misma duda: ¿habrá la voluntad política
para ejecutarla?. |
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