“Superar confusión, aprovechar las Guías y conservar autonomía”: Universidades María Carmenza Gómez Fernández - Periodista - elpulso@elhospital.org.co La publicación de los resultados de la Convocatoria 500 de 2009 Colciencias / Ministerio de la Protección Social para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI), es motivo de expectativa y de sumo interés en el medio académico y científico del sector salud. EL PULSO consultó la opinión de algunas facultades de Medicina del país, para sondear sobre lo que esperan de los resultados de la convocatoria y su visión sobre la pretensión del gobierno -a través de los decretos de emergencia social-, de limitar el accionar de médicos y odontólogos a unos estándares, bajo amenaza de ser multados o despedidos. Jorge Julián Osorio, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, enfatizó que primero debe aclararse la diferencia entre estándar, guía, protocolo y norma técnica, ya que existe una gran confusión según el contexto donde se ubique; si fuese prevención y promoción, la resolución 412/00 le da una connotación diferente a lo planteado en el decreto 131 de emergencia social: “Los decretos de emergencia apuntan hacia estándares, y esto es de gran beneficio para el quehacer en salud; pero se equivocan cuando los ligan hacia la obligatoriedad, porque ubican la prestación de servicios de salud como la ejecución de un oficio y llevan al sacrificio de la discrecionalidad de una profesión”. Sin embargo, indicó que la autorregulación es necesaria, y que comparte los planteamientos de la Asociación Médica Mundial (AMM) sobre la autonomía y la autorregulación profesional; explicó que dicha Asociación urge de sus asociaciones médicas nacionales, el establecer, mantener y participar activamente en un sistema de autorregulación de los médicos en sus respectivos países. Esta dedicación efectiva es la que finalmente asegurará a la profesión la autonomía para tomar decisiones sobre la atención médica de los pacientes. “La AMM y sus asociaciones médicas nacionales deben también educar al público respecto de la existencia de un sistema responsable y efectivo de autorregulación por parte de la profesión médica del país respectivo. El público debe saber que puede confiar en este sistema de autorregulación para una evaluación honesta y objetiva de los problemas relativos al ejercicio de la medicina, y a la atención y tratamiento de los pacientes”, agregó. En tal sentido, señaló que una conducta profesional responsable por parte de los médicos y un sistema efectivo y eficiente de autorregulación, organizado por la Asociación Médica Nacional, son indispensables para reafirmar al público que cuando ellos sean pacientes, recibirán una atención médica de calidad prestada por médicos competentes. De otro lado, sostuvo que el establecimiento de estándares es de aceptación y diaria aplicación en países europeos: “Son ejemplo Alemania y Francia, que entendieron la importancia de cualificar la profesión sin imponer conductas. El reconocimiento de lo liberal de la profesión, se centra en la decisión del profesional de escoger autónomamente la adopción del estándar a seguir”. Guías no deben reducir evidencia científica a un estándar Joaquín Guillermo Gómez, director del Centro NACER -Salud Sexual y Reproductiva- Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, explicó que “a raíz de la emergencia social, el gobierno está cometiendo un grave error. Uno no puede reducir una evidencia científica a un estándar. Así la evidencia sea correcta, han reducido la visión de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a un solo factor: la evidencia científica, es decir, a lo que está reconocido que es bueno en la literatura”. Aclaró que la evidencia científica es sólo un factor de la MBE y que junto con esta existen otros como el saber médico, la investigación científica, la condición clínica y la voluntad de los pacientes. E insistió en que aún no se tiene la reglamentación de cada uno de los decretos de la emergencia. Carlos Gómez-Restrepo, director del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad Javeriana, coincide con el doctor Jorge Julián Osorio, al considerar que hubo gran desinformación sobre lo que son Guías de Atención Integral (GAI) -antes llamadas Guías de Práctica Clínica (GPC)-, protocolos, estándares, parámetros, doctrina médica, etc. Indicó que el decreto 131 y los reglamentarios sólo muestran la confusión que existe a este respecto y el escaso conocimiento, si nos basamos en lo que leemos y fue formulado en los decretos de emergencia social. Enfatizó: “Actualmente, las GPC son un elemento esencial en cualquier tipo de práctica y para cualquier país. "A raíz de la emergencia social, el gobierno está cometiendo un grave error. Uno no puede reducir la evidencia científica a un estándar, así la evidencia científica sea correcta, ya que junto con ésta existen otros factores como el saber médico, la investigación científica, la condición clínica y la voluntad de los pacientes". Dr. Joaquín Guillermo Gómez Son definidas como un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática -esto es, con un método-, que ayudan al médico, al clínico y al paciente a tomar decisiones sobre qué intervenciones son las más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias dadas. Su objeto es dar al profesional de la salud las mejores directrices, basadas en la mejor evidencia científica, para resolver problemas con los que a diario se enfrenta. No obstante, las GPC no son parámetros, ni protocolos inamovibles; son coordenadas de vuelo que reflejan la mejor evidencia disponible y por las cuales el médico o profesional de la salud puede navegar y decidir qué es mejor realizar con el paciente que esté atendiendo”. Y aclaró: “Uno de los errores en esta discusión, es no conocer qué es cada una de las cosas que se propone. A la vez, esto se vio terriblemente contaminado al pretender establecer un parámetro ético y coercitivo (de multa), sobre un documento que ni es un parámetro ético sino más bien de calidad, y cuyo propósito no es multar o no a alguien, sino mejorar la calidad de la atención que podemos proveer y brindar de manera idónea con la mejor evidencia que tengamos disponible para nuestros pacientes”. Dijo que las GPC tienen que ser limitadas a las patologías más prevalentes: “Pretenderlas para todas la patologías es un absurdo y así no fueron concebidas. Y las GPC escogidas deben actualizarse cada 2 años, para mantenerse dentro de los adelantos científicos”. Al ser consultados sobre si las GAI estarían listas para servir de base o apoyo a la unificación de los POS contributivo y subsidiado, Joaquín Guillermo Gómez indicó que “en este país se puede esperar de todo: que hagan recomendaciones de la unificación del POS sin que haya concertación de las guías basadas en la MBE con todos los actores: pacientes, médicos, empresas (EPS e IPS), universidades y asociaciones científicas”. Y Jorge Julián Osorio afirmó que “ya el país ha venido trabajando en Guías: su centro es la evidencia y su derrotero parte del NICE (Reino Unido). Dentro de una sana lógica académica, no es posible ligar la calidad de una guía con un tiempo de presentación tan corto. Sólo esperamos que las Guías partan de las asociaciones científicas y no de los contratistas en salud; que sean de carácter nacional; que la evidencia no sea el único derrotero y que surjan de un consenso constructivo a nivel de país”. Los decanos de Medicina consultados, luego de considerar los aspectos acertados y otros no tan convenientes, esperan que las decisiones de Colciencias sean las más favorables para que se elaboren unas Guías de Atención Integral acordes con los parámetros universales que buscan brindar un excelente servicio de salud, donde tengan voz y voto todos los actores que intervienen en el sistema de salud y seguridad social colombiano. Pros y contras de la Guía Metodológica y las GAI Lo positivo Lo desfavorable “La Guía Metodológica, base para hacer las GAI, fue producto de una licitación pública donde cualquier institución se podía presentar y competir para hacer las guías de la convocatoria de Colciencias”. Joaquín Guillermo Gómez “El problema que veo a la Guía Metodológica es su extensión, por lo demás me parece bastante buena. Sin embargo, el corto plazo y la época en que se hizo la convocatoria hacen que difícilmente pueda llenar las expectativas publicadas por el Ministerio, pues este trabajo, que aparentemente es preparatorio, constituye un alto porcentaje del desarrollo de las GAI”. Ricardo Rozo, director de Ascofame “Los criterios a tener en cuenta en la elaboración de las GAI son los criterios universales de MBE, mundialmente aceptados, y se pueden consultar en la Guía GRADE o en la guía publicada por el Ministerio de la Protección Social. Se basan en el tipo de estudio (experimentos, cohortes, casos y controles, descriptivos, opinión de expertos) y en la calidad metodológica de los mismos”. Joaquín Guillermo Gómez “El Ministerio tiene que cerciorarse que los hospitales apliquen las guías, los pacientes también. Debería haber bases de datos indicando cuáles son las instituciones con resultados exitosos o no en distintos procedimientos, para que el paciente elija dónde quiere que lo atiendan. Lo que pasa es que estamos en una ciudad y en un país donde el negocio es lo que manda, entonces nadie quiere decir nada”. Joaquín Guillermo Gómez “La Guía Metodológica dispone las recomendaciones para elaborar Guías de Práctica Clínica o GAI. Recomendaciones tales como: de cuándo y cómo hacer Evaluaciones Económicas en Salud, para hacer la Evaluación del Impacto de la aplicación de las Guías en la UPC. Las ventajas de estas guías médicas se fundamentan en que pueden ser utilizadas para actualizar los planes obligatorios de salud contributivo y subsidiado”. Jorge Julián Osorio “El actual sistema solucionó algunos problemas del régimen anterior, pero profundizó o creó unos problemas más complejos. Por ejemplo, que el salario del médico dependa del número de pacientes atendidos o del número de procedimientos efectuados o de su rendimiento productivo, lleva a que se hagan cirugías innecesarias, a que se atiendan consultas a la carrera, a que no se receten medicamentos adecuados, a que se hagan menos exámenes, a que los médicos remitan menos al especialista. ¿Por qué? Porque nos estamos moviendo en un mercado netamente económico”. Joaquín Guillermo Gómez “La Guía Metodológica fue un trabajo arduo y desarrollado por personal idóneo. No obstante pienso que el documento final pudo haber sido más amigable para aquellas personas que no son expertas en este tema. Resultó ser más un tratado que un manual. Asimismo pienso que se puede mejorar mucho la parte de evaluación económica descrita dentro del manual. Lo podemos ver como un primer intento, que ahora debe ser mejorado”. Carlos Gómez-Restrepo “La enseñanza no puede estar alejada de la práctica profesional. La evidencia científica complementada con la experiencia clínica, fortalece los procesos de enseñanza - aprendizaje. Sin embargo, sí existe un muy alto riesgo de que la enseñanza médica entre en un serio conflicto con los protocolos que en un momento dado se pueden establecer. La Universidad debe brindar la mejor enseñanza posible. El médico que Colombia necesita es el mejor, y tratar de reemplazar su conocimiento y su análisis, fundamentados no solo en la mejor evidencia posible sino también en los futuros desarrollos de la investigación, pueden llevar a ejercer una medicina con claro interés de control de costos, sin otras consideraciones que puedan afectar los beneficios del paciente”. Ricardo Rozo, director de Ascofame “La Guía Metodológica se fundamenta en criterios de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y no en criterios de tipo personal o institucional”. Joaquín Guillermo Gómez “La relación entre el sector académico y clínico están un poco distantes, porque muchos clínicos se dedican a ejercer su profesión y frecuentemente no se actualizan; entonces la oportunidad que ofrece la elaboración de estas GAI es precisamente poder dialogar con esos clínicos y mostrarles la evidencia que hay, que se abran al cambio, que miren los beneficios”. Joaquín Guillermo Gómez “Es posible que se pueda generar un conflicto entre la academia y la empresa, pero los criterios de MBE permiten resolverlos con base en argumentos sólidos, científicos y académicos”. Joaquín Guillermo Gómez “Me preocupa mucho que la GPC quede en manos de los prestadores o de Sociedades cuya razón de ser no es el estudio de estos métodos, que tengan muchos nexos comerciales o con la Industria, o que posean conflictos de intereses en los cuales se demerite el producto final y la evidencia que se brinde. Esto podría suscitar dudas acerca de la transparencia de un proceso. Por ello la Universidad debe liderar estos procesos”. Carlos Gómez-Restrepo “La metodología empleada para la elaboración de las Guías, sigue pasos muy similares a las Guía Metodológica de Canadá, Australia y Reino Unido (NICE); creo importante iniciar un mayor proceso de adaptación para las necesidades planteadas por la realidad de nuestro país”. Jorge Julián Osorio “Los plazos para el desarrollo de la convocatoria fueron como siempre, insuficientes, y los términos inciertos en cuanto a tiempos y presupuesto. Este trabajo si se desea de calidad, tiene unos altos costos que deben ser sufragados por el sistema y no ser subsidiados por quienes tenemos intereses en participar en el tema”. Ricardo Rozo, Ascofame) “Considero de gran valor hacia futuro, la creación de protocolos clínicos. Desde las facultades de Salud y Medicina del país -un total de 17-, venimos participando en la nueva convocatoria de Colciencias para lograr este propósito”. Jorge Julián Osorio “Sí nos preocupa el conflicto de propósito que pudiese darse con las GPC o GAI; y si éstas van a ser utilizadas para multar o perseguir a los colegas, pensamos que es preferible no estar en ellas. La GPC tiene un propósito que es brindar al profesional de la salud una herramienta para mejorar su práctica y mejorar la salud”. Carlos Gómez-Restrepo   Más información... Guías de Atención Integral, mucho por andar Al cierre de edición estaba pendiente la publicación de resultados de la Convocatoria 500 de Colciencias y el Ministerio de la Protección Social, “Para la conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de... Claras diferencias conceptuales El doctor Jorge Julián Osorio, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, entregó a EL PULSO las siguientes precisiones conceptuales, con ánimo de contribuir a despejar la confusión... “El terremoto de Chile aplazó las Guías”: Colciencias El terremoto de Chile, entre otros factores, dilató el proceso de las Guías de Atención Integral, en la convocatoria del Ministerio de la Protección Social y Colciencias, según informó la gestora del Programa... Academia Nacional de Medicina “¿Quién protegerá al enfermo?” Frente a las Guías, la Academia Nacional de Medicina mantiene su línea de conducta. Su presidente, Gustavo Malagón, decía en 2009: “La Guía Metodológica debe resultar de un consciente estudio de las ... “Por guías costo- efectivas”: Ministerio de la Protección Social El proceso de las Guías de Atención Integral parte de “la asignación más eficiente de recursos para la salud mediante la selección de intervenciones para el POS basada en la literatura científica”, con criterios de... Guías: desperdicio de dinero, señala académico Por una “Corte Suprema de Salud” Frente a la incertidumbre que rodea las Guías de Atención Integral GAI, el oncólogo Jorge Maldonado, miembro de número de la Academia Nacional de Medicina e investigador del Instituto Latinoamericano de... Asociación de Sociedades Científicas “El Ministerio improvisa” El proceso de las Guías ha sido inconsulto, ilógico e improvisado, conceptuó la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas. Su presidente, Javier Pérez, expresó: “Están andando decretos como el 131 que ... Fundación Santa Fe defiende Guía Metodológica Gabriel Carrasquilla, director del Centro de Estudios e Investigaciones en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, defendió la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI): “Se... “Las Guías no son recetas de cocina” Con guías o estándares mecánicos, la medicina se puede convertir en una aplicación de recetas de cocina, manifestó el doctor Juan Mendoza Vega, miembro y ex presidente de la Academia Nacional de Medicina. ... “Superar confusión, aprovechar las Guíasy conservar autonomía”: Universidades La publicación de los resultados de la Convocatoria 500 de 2009 Colciencias / Ministerio de la Protección Social para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI), es motivo de expectativa y de sumo interés...