Autor defiende su estudio “¿Qué tienen que decir los dueños de las aseguradoras?” Hernando Guzmán Paniagua - Periodista - elpulso@elhospital.org.co Ante cuestionamientos individuales y gremiales que recibió la investigación "Itinerarios Burocráticos en Colombia", el investigador César Ernesto Abadía, de la Universidad Nacional de Colombia, coautor con la profesora Diana Oviedo, defendió la validez científica del estudio y refutó la pretendida neutralidad de sus detractores. El análisis completo dice: "Todos los ejercicios científicos se basan en diseños que se escogen ideológicamente y en interpretaciones, análisis y conclusiones que se desprendan de ese ejercicio. La validez de la información es, efectivamente, un tema de gran discusión en la academia y por esto se espera que los diseños de los estudios se correspondan con herramientas metodológicas, las cuales aplicadas cuidadosamente deben arrojar resultados consistentes con el abordaje planteado por los autores". "Una información puntual (de un caso o de un grupo) se puede extrapolar a niveles generales a través de varias metodologías, unas de corte cuantitativo o estadístico, en donde se busca que la muestra sea representativa de un universo, y otras de corte cualitativo, en donde es la interpretación y el ejercicio de construcción de categorías analíticas (más que el tamaño de la muestra), los que llevan a la construcción de elementos teórico-conceptuales que son extrapolables o útiles para entender otras situaciones similares. En los dos casos, tanto cuantitativos como cualitativos, se sobreentiende que la situación de un caso nunca será igual a la de otro, de allí la fuerza de las teorías matemáticas o la fuerza de las teorías sociales para poder aportar con conocimiento que sea generalizable y por tanto útil en la aplicación clínica, en la formulación de programas sociales, en las políticas públicas o en estrategias de movilización social". "En nuestro caso, utilizamos un abordaje metodológico mixto (integración de enfoques cuantitativos y cualitativos), lo cual tiene una trayectoria interesante de discusión en circuitos académicos. Para estudiar las violaciones del derecho a la salud en Colombia, partimos del gran problema de no saber ni tener datos de a cuántos colombianos se nos viola cotidianamente el derecho a la salud, ya que ninguna instancia lleva registro de esto, y sería prácticamente imposible tener un registro de la situación de los 40 millones de colombianos. Lo más cercano que tenemos son los reportes de la Defensoría del Pueblo. en cuanto a número de tutelas interpuestas por colombianas y colombianos reclamando el derecho a la salud; estos datos, cuya última cifra para el año 2008 es de 142.957 casos, sin embargo, no representan la totalidad de las violaciones al derecho, solo representan aquellas acciones de colombianas y colombianos que han llegado a la rama judicial haciendo uso de este mecanismo específico que no es el único. A pesar de estos datos alarmantes que indican, como lo manifestamos en el artículo, que las violaciones no son unos casos aislados o anecdóticos sino que ocurren en todo el territorio nacional, no hay datos sobre cuántas negaciones diarias existen. Para solucionar ese problema utilizamos la totalidad de los casos adelantados en la ONG Salud al Derecho los años 2006 y 2007 (458 casos), número que no busca representatividad estadística, pero que si es significativo, ya que esta ONG a pesar de lo pequeña logra recibir más de 200 casos de violaciones del derecho a la salud al año y a que, adicionalmente, no se hizo ninguna sub-muestra o selección, es decir, se incluyeron todos los casos atendidos. Para pensar en la magnitud del problema (otra forma de pensar que tan válidos son nuestros resultados), la descripción cuantitativa que realizamos arroja que las tutelas solo representaron para nuestra muestra el 30.3% de los casos y que muchas personas son forzadas por el sistema a instaurar derechos de petición (38%) o necesitan acciones como asesoría verbal (22.7%) o interponer apelaciones, desacatos o recursos de reposición para que se les garanticen los servicios. Estos datos indican que hay muchas más violaciones del derecho a la salud que las reportadas por la Defensoría del Pueblo". "Ya este dato es una contribución significativa con el análisis de 'sólo' 458 personas. Es decir, podemos extrapolar que a nivel nacional las tutelas representan sólo una fracción de las acciones necesarias para garantizar el derecho a la salud o, dicho de otra forma, las tutelas solo representan una fracción de las violaciones al derecho a la salud en Colombia. En el estudio fuimos muy cuidadosos, como lo estoy siendo ahora, en el manejo de los términos". "En cuanto a la validez de la investigación, el diseño metodológico, como lo mencionamos en la carta a El Tiempo, es de los aspectos que más han resaltado los revisores académicos del artículo. Nuestro diseño por fases (5 en total), aseguró una secuencia cuidadosa y metódica que nos permitió llegar a las conclusiones planteadas y a indicar que la situación del derecho a la salud en Colombia es efectivamente dramática, sean para los 458 (nuestra muestra), o las 142.957 tutelas que llegaron a la Defensoría el año pasado. Es decir, cumplimos con el criterio de "validación" de la interpretación y análisis. Con base en la respuesta anterior, seguimos afirmando como lo mencionamos en el estudio, que los Itinerarios Burocráticos son una herramienta generalizable, extrapolable o universal como desarrollo teórico y metodológico, y decimos: "Herramienta teórica y metodológica para el estudio y comparación de diferentes sistemas de atención en salud: teórica porque se vinculan las experiencias de enfermedad y cuidado de las personas con las políticas y las instituciones del sistema; y metodológica, ya que sus múltiples pasos pueden proporcionar un marco para la elaboración de protocolos de entrevista que pueden ayudar a las personas a organizar sus narrativas a través del tiempo, dadas las dificultades que existen para describir lo que parece una serie confusa de eventos que ocurren sin un contexto aparente". "Algo comentado por algunos críticos es que el estudio es sesgado. Efectivamente, nuestro estudio, así como todos los existentes, son sesgados. Esto está claramente expuesto en el artículo donde comentamos que nuestros análisis se adscriben a las corrientes críticas de pensamiento académico, como la medicina social latinoamericana y la antropología médica crítica. Todas las investigaciones tienen sesgos ideológicos, la diferencia es que algunos los manifestamos y otros no, esconden su sesgo en una aparente neutralidad u objetividad científica. Tener una orientación clara en la investigación, más que una limitación, es lo que permite avanzar en el conocimiento para pasar de una neutralidad que simplemente describe un mundo aparentemente exento de relaciones de poder, a un análisis de profundidad donde los datos son mucho más que cifras muertas. La perspectiva crítica fue la que nos permitió abordar el problema de la violación al derecho a la salud como un ejercicio sistemático y producto de la estructura normativa del sistema de salud en Colombia. Los Itinerarios Burocráticos sí reflejan la situación que viven colombianas y colombianos en su interacción con el sistema de aseguramiento en salud, por varios aspectos: 1) El análisis que se hizo de la información recolectada y la validación que se ha hecho cuando ésta es presentada y discutida en distintos escenarios nacionales e internacionales, con personas usuarias del sistema y con académicos, sustenta el modelo de análisis y las conclusiones a las que llegamos. Hasta ahora, ninguna persona, incluyendo los críticos, han podido desvirtuar que esta herramienta explique el calvario que enfrentan las personas frente a las negaciones que genera el sistema. El hecho que las personas llamen a los medios comentando estos 'calvarios', es indicativo de que nuestro análisis sí refleja la totalidad de las dificultades del sistema. Esto no significa que no existan más dificultades que, inclusive, ya estamos empezando a identificar en nuevas investigaciones, como por ejemplo el "Comité Técnico Científico" que se ha convertido en otro paso del Itinerario". "2) Es una consecuencia lógica del funcionamiento del sistema, el cual se sustenta en un modelo de restricciones, lo cual los mismos críticos y defensores del sistema, como los dueños de las aseguradoras, lo manifiestan. Esto se refleja en el POS, un listado de las actividades que están incluidas en la póliza de aseguramiento y, por lo tanto, a lo que las personas tendrían derecho al estar aseguradas. Es lógico que aquello no incluido me sea negado. La estructura del sistema está diseñada en las restricciones y negaciones para que la póliza y el financiamiento del sistema funcionen y es por esto que los datos son generalizables al contexto del país. Esta extrapolación resulta del análisis, de usar teorías sociales, de aplicar el conocimiento y, en últimas, de pensar, ejercicio que afortunadamente aún no nos han podido quitar… faltaría ver si con el desfinanciamiento de las universidades lo logran, pero por ahora lo que nos mantiene es el pensar no para describir, sino para analizar, plantear y, en palabras de Manfred Max-Neef, más que saber muchas cosas pasemos al comprender. Ya sabemos que el derecho a la salud se viola en Colombia, pero con este estudio queríamos comprender por qué se viola y cómo se ligan las experiencias de violaciones con las dinámicas de las instituciones llamadas prestadoras del servicio (IPS), el marco normativo y la estructura del sistema. Con este conocimiento lo que pretendemos desde la perspectiva de la defensa del derecho a la salud, es que realicemos acciones para mejorar la situación. No basta con "mostrar" y describir; una academia comprometida con la defensa de la vida nos obliga a "actuar", a no esconder o quedarnos a medio camino en el análisis. Así, la denuncia de la situación a la que nos ha llevado el modelo de salud, no puede acompañarse de planteamientos de reformas al mismo (la reformitis), porque nuestra investigación y análisis lo que muestra es que un modelo de salud basado en una póliza con restricciones no sirve, ya que la salud no puede ser pensada como una mercancía objeto de un contrato comercial y atomizada en una serie de eventos incompletos y trámites burocráticos, por tanto necesitamos cambiarlo. Cualquier modelo basado en la restricción o minimalización del derecho a la salud, será violatorio del derecho. Así se amplíe o se iguale el POS (como resulta de la Sentencia T-760), y se aseguren a todas y todos los colombianos, nuestra investigación muestra que cuando alguien necesite alguna acción por fuera del contrato de la póliza, se le negará el servicio. Esto sin contar que en aproximadamente el 50% de los casos (según nuestra muestra), lo que se niega sí estaba incluido en el POS, lo cual sólo es posible de comprenderse cuando se piensa que la atención en salud en Colombia hace parte de un ejercicio lucrativo en donde a mayor número de restricciones, mayores ganancias". "3) Finalmente mencionaría lo que poco se ha comentado y que en el artículo es muy claro. La atención en salud necesita ser inmediata, oportuna e integral. Cuando la atención se demora mientras se satisfacen trámites administrativos y/o legales (los Itinerarios Burocráticos), existen consecuencias para la vida de las personas (prolongación del sufrimiento, complicaciones médicas del estado de salud, daños permanentes, discapacidad y muerte). ¿Quién es el responsable de estas consecuencias? ¿Es moralmente aceptable tener un sistema de salud que cause estas consecuencias en la vida de las personas? ¿Qué tenemos que decir colombianas y colombianas frente a esto? ¿Qué tienen que decir los dueños de las aseguradoras frente a esto? Probablemente lo que ya han dicho en los medios de comunicación, que están operando en el marco de la ley y que las negaciones que hacen son legalmente justificadas. Por tanto, reiteramos, la ley que sustenta el modelo de salud no nos sirve y necesita ser cambiada".   Más información... 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