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| La Sentencia
T-760 de la Corte Constitucional es el centro de atención
de los actores del sistema de salud; luego del pronunciamiento
de la Corte, el balón está en poder del Ejecutivo,
y de su jugada dependen las verdaderas implicaciones y trascendencia
de lo que muchos consideran el hecho más importante en
los 15 años de la Ley 100. En la Mesa de Trabajo “Análisis
de alternativas para el cumplimiento de los mandatos de la Sentencia
T-760”, cumplida el pasado 29 de mayo en la Facultad Nacional
de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, los
analistas coincidieron en que el cumplimiento de los mandatos
de la Corte y la conservación de su espíritu dependen
de la voluntad política del gobierno; pero las evidencias
muestran elementos adicionales que pueden dificultar su ejecución
y limitar el alcance de las medidas tomadas, para que realmente
sean el golpe de timón que los colombianos anhelan en
el sistema. |
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Falta
de rectoría en el sector
Explorar con cierto nivel de certeza el cumplimiento de la 760
implica partir de sus mismas pretensiones. Francisco Yepes,
de Assalud, afirma que la sentencia evidencia uno de los mayores
problemas del sistema: la falta de rectoría. “La
760 dice algo muy sencillo: quienes deberían hacer porque
tenían la obligación, no lo han hecho, y eso en
un país con algún nivel de desarrollo, debería
haber provocado la renuncia masiva de directivas de Ministerio
de la Protección Social, la Supersalud y del Consejo
de Seguridad Social en Salud (CNSSS).
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La Corte
reaccionó frente a un hecho: el rechazo masivo y continuado
de servicios por parte de quienes tienen un contrato para hacerlo
y se les paga por prestar servicios. Aspectos como la igualación
de planes de beneficios estaban ordenados en la ley y se dan
por una deficiencia notable y ostensiva de rectoría del
sistema”, señaló.
El incumplimiento de obligaciones radica en que el diseño
del sistema tiene un incentivo financiero como eje de funcionamiento
y su operación no cuenta con contrapesos en resultados
de salud, asegura el doctor Yepes, situación que la Corte
menciona al recordar que la Ley 1122/07 le ordenó al
Ministerio establecer un sistema de incentivos por resultados,
y dos años después aún no se implementa.
Otro elemento que dificulta la operatividad de la sentencia,
es el papel de la industria farmacéutica y su pesca en
río revuelto: “¿Hay política de medicamentos
en el país? ¿Cómo se maneja la publicidad
y los incentivos financieros que ofrecen a los profesionales
de la salud para que prescriban medicinas no incluidas en el
POS? Estas prácticas comerciales deberían regularse
por su impacto en el sistema, pero no es fácil regular
con multinacionales negociando un TLC”.
Para el doctor Yepes, el panorama muestra que el actual modelo
ya dio lo que podía, y es el momento de someterlo a una
cirugía mayor. Sin embargo, para cumplir algunas órdenes
de la Corte, indicó que sólo se requerirían
acciones de simple voluntad política: “Hay mandatos
que solo necesitan definiciones técnico-administrativas:
que las EPS presenten un informe trimestral de servicios negados;
que el Ministerio y la Supersalud identifiquen las IPS y EPS
violadoras del derecho a la salud; establecer y agilizar el
trámite para autorizar servicios No-POS y recobros al
Fosyga; son órdenes que incluso da vergüenza que
la Corte las haya tenido que dar. |
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“¿Cuál
es el nivel de ganancias socialmente
aceptable para los actores privados del sistema
de salud? Hay que establecer mecanismos
paraque la sociedad lo controle”.
Doctor Francisco Yepes, Assalud.
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El meollo
son las decisiones que implican consideraciones financieras
por la supuesta viabilidad, y acá se debe tener en cuenta
no si los recursos actuales son o no suficientes: el punto central
es que a los actores privados del sistema no se les controlan
las ganancias, son entes que actúan por delegación
del Estado manejando un bien y recursos públicos, y no
pueden ser autónomos en su manejo. ¿Cuál
es el nivel de ganancias socialmente aceptable para esas empresas?
Hay que establecer mecanismos para que la sociedad lo controle”.
Regresar a una concepción única
de salud
El cumplimiento de la ley es una asignación fundamental
de la justicia, y la Corte buscó corregir desviaciones
acumuladas por años. Así lo resume el profesor
Eliseo Velázquez: “Se incumplió el principio
de universalidad de la ley; estamos llegando a una seudo-universalidad,
que es una estratificación cristalizada del derecho a
la salud; el sistema es ineficiente, con segmentación
poblacional, fragmentado institucionalmente y no tiene explícita
y coordinadamente un modelo de atención, pero si lo tiene
implícito: es un modelo de financiamiento que se expresa
en la prestación de servicios, concentrado en la tecnología
y poco desarrollo social de la salud”.
Y frente a la igualación del POS contributivo y subsidiado,
indicó: “No deberíamos entrar en el dilema
de esperar a tener un perfil epidemiológico completo
del país o esperar a tener los recursos suficientes,
porque se nos van a pasar los años. El perfil epidemiológico
tiene causas de morbilidad y mortalidad mal definidas: ¿donde
están la desnutrición, la violencia, los problemas
de salud mental? Escondidos como co-morbilidades, y por eso
tenemos serios problemas para definir prioridades en salud.
Vivimos la implementación de pequeñas reformas,
pero el problema es el mismo. Debemos regresar a una concepción
única de la salud, y no separada en pública e
individual. En problemas como saneamiento ambiental, falta de
ingreso, inseguridad alimentaria, es donde debemos trabajar
sin caer en una idea reduccionista de lo que llaman P y P (promoción
de la salud y prevención de la enfermedad)”. |
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“La gran falla
que muestra la catadura del
gobierno, es que si la Corte le pide que iguale
el POS subsidiado -cumplir la Ley 100-, no tiene
sentido que venga a tratar de igualar el POS
contributivo al subsidiado: ahí hay mala fe”.
Álvaro Franco
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Mala
fe en una igualación inversa del POS
En la Sentencia T-760, especialistas como el doctor
Álvaro Franco ven un trasfondo más profundo: la
instrucción de cambiar la estructura del sistema, y citó
un fragmento del texto de la Corte: “Estos problemas de
negación del derecho a la salud se deben a fallas estructurales
del Sistema de Seguridad Social en Salud. Las órdenes
impartidas se enmarcan dentro del sistema concebido por la Constitución
y desarrollado por la Ley 100/93, puesto que excedería
la competencia de la Corte ordenar el diseño de un sistema
distinto: eso compete al legislador”. Para el doctor Franco,
lo que está en juego es el concepto de equidad y el diseño
de un nuevo sistema de salud, ya que el problema para la Corte
más que el POS, es el acceso como componente de equidad.
En relación con la igualación de los planes de
beneficio, el doctor Franco afirma que hay un contrasentido
en la propuesta del gobierno: “La gran falla que muestra
la catadura del gobierno, es que si la Corte le pide que iguale
el POS subsidiado -cumplir la Ley 100-, no tiene sentido que
venga a tratar de igualar el POS contributivo al subsidiado:
ahí hay mala fe”. Pero el doctor Franco va más
allá, al señalar que el país vive un problema
de inequidad social general, donde no hay acceso a ningún
componente del bienestar, y advierte un peligro: “Me preocupa
que los acuerdos para la igualación de POS dejen por
fuera y sin posibilidades de acceso a mucha gente, y me pregunto:
¿será posible la igualación del POS en
un país clasista, separado en castas burocráticas,
políticas y amplios grupos poblacionales completamente
marginados? ¿Existe realmente voluntad política
para atender el llamado de la Corte Constitucional? La respuesta
es no, porque el tema es la concepción de Estado y de
sociedad”.
La discusión debería girar en torno de términos
de calidad de vida, concluyó el doctor Mauricio Molina,
miembro de una red de organizaciones que hace seguimiento al
cumplimiento de la T-760: “Hay que trascender los indicadores
que se manejan; un ejemplo es Bogotá, donde los resultados
de impacto en mortalidad materna y coberturas de control prenatal,
muestran que los vinculados tienen mejores cifras y coberturas
que los afiliados al subsidiado, mostrando que el sistema propicia
inequidad; y propuestas como un POS por patologías es
restrictiva, ya que generaliza la escasez” . |
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Los supuestos del sistema
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Es
difícil dar soluciones a problemas mal planteados; de
ahí que es necesario repensar algunos supuestos aceptados
como válidos por la mayoría de actores de la salud,
afirmó el doctor Rubén Darío Gómez,
de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad
de Antioquia: “El país viene manejando la gestión
de políticas sanitarias y la organización del
sistema sobre supuestos más que en evidencias, y éstos
se repiten mecánicamente. Por ejemplo, la escasez de
recursos. ¿Qué tan válido es aceptar que
los recursos no alcanzan? Puede ser cierto, pero habría
que demostrarlo; hay que saber si la escasez es absoluta o sólo
para salud, y si es para los enfermos pero no para otras instituciones;
no es negar la escasez sino estudiarla con responsabilidad.
Otro supuesto es que la UPC no alcanza, pero la pregunta sería
si con los dineros que recibe una aseguradora, tiene o no para
prestar los servicios. ¿Dónde están esos
estudios? Las EPS reciben $4 billones de ingresos brutos: ¿entonces
qué pasa con los recursos si la mortalidad evitable va
para arriba? Si hubiéramos mejorado los indicadores,
diríamos: se están gastando en salud, pero suponer
que el sistema reventará cuando se cubra a la población
pobre porque la UPC no alcanza es fruto de intereses particulares,
hasta que se demuestre que realmente no alcanza. Y si llegara
a demostrarse, hay que preguntarse por qué no alcanzan.
¿Los pacientes se lo llevan o no alcanza el margen para
dejar alta utilidad?”.
Agregó el doctor Gómez: “Otro supuesto es
que el costo de la tecnología, medicamentos, intervenciones
y equipos crece sin posibilidad de freno; puede ser cierto,
pero también es cierto que los medicamentos cada vez
son más caros porque no hay reglamentación que
le ponga coto a su precio. Un supuesto adicional es pensar que
con la equiparación del POS las demandas en salud serán
infinitas; sin embargo la gente no va al médico como
a una promoción en una cadena de almacenes, esa idea
va en contra de la realidad. Un supuesto final es pensar que
las aseguradoras motivadas por una razón de solidaridad,
ante un dilema entre el asegurado y sus ingresos, sacrificarán
sus ganancias; así lo planteaba el ex ministro Juan Luis
Londoño: 'Las EPS ni siquiera se llamarán empresas
sino entidades, porque no tendrán animo de lucro'. Si
fuera cierto, no habría tutelas”. |
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