Cuando la Ley 100 de 1993 diferenció en el Sistema General de Seguridad Social la figura de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, cuyas relaciones estaban mediatizadas por las leyes del mercado, las pautas para operar en el sistema estaban regidas por las leyes de la economía, por alianzas estratégicas que podían incluir o no la integración vertical, y por la búsqueda de alta rentabilidad, superando a la competencia con estrategias legales pero perversas.
El sector prestador colombiano, liderado por la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales, siempre ha sido “vertical contra la integración vertical”, por considerar que atenta contra la libertad del usuario de escoger qué institución le prestará los servicios de salud que requiere, pero también por ir en contravía de la competitividad del sector salud colombiano.
La Ley 1122/07 fijó un límite de 30% a la integración vertical y en cumplimiento de esa norma, la Supersalud ya hizo las visitas de rigor, hizo las notificaciones correspondientes a las EPS que a su juicio superaban el porcentaje y este mes de julio debe verificar el cumplimiento o no del ajuste, para proceder luego a investigaciones sancionatorias, si fuere el caso.
Pero más allá del análisis de la conveniencia o no de que exista integración vertical en el sector salud y del control que haría la Supersalud, hay que hacer varias precisiones:
- Cuando en Colombia nació el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS) en 1945, éste fue concebido como asegurador y prestador a la vez: tenía sus instancias administrativas y sus instancias asistenciales; además, empezó a construir sedes y clínicas propias por todo el país.
- En 1993 llega la Ley 100/93, que no prohíbe expresamente la integración vertical, menos aún considerando que el Seguro Social estaba totalmente integrado. Además, se esperaba que algunas EPS pudieran fungir como EPS e IPS integradas, en regiones apartadas del país donde no había presencia del Estado o de hospitales públicos.
- Las EPS surgidas a partir de la Ley 100/93 empiezan a construir sedes propias, pero no solo administrativas sino también asistenciales: a fin de cuentas, no había ninguna prohibición que lo impidiera ni había un límite establecido.
- Pero ante las distorsiones que la integración vertical introduce en el sistema de salud, con unos usuarios “atados” a lo que disponga la EPS sobre los sitios de atención y toda una infraestructura que se queda ociosa porque su función ha sido reemplazada en el sistema por IPS de propiedad de las EPS o controladas por ellas, las clínicas y hospitales no dependientes de EPS (públicos y privados), hacen presión para que se limite legalmente este fenómeno.
De ahí que llega entonces la Ley 1122/07 a fijar un límite a la integración vertical; la norma fue demandada por las EPS por supuesta inconstitucionalidad, argumentando que “violaba el principio constitucional a la libertad de empresa”, pero luego la Sentencia C-1041 de la Corte Constitucional lo declara exequible, dejando en firme el límite del 30%.
Hoy, la realidad muestra que la integración vertical es una práctica enraizada en el sistema de salud creado por la Ley 100/93, que todas las EPS hacen integración vertical en mayor o menor escala, que hay concentración demostrada del fenómeno en grandes EPS, y que se acomoda la interpretación de la norma a los intereses de las EPS, mediante la utilización de figuras jurídicas de control indirecto de IPS o mediante la práctica más común: comprar servicios de salud a IPS propias en los primeros niveles, en porcentajes que van muchísimo más allá del 30%, pero que no son contabilizados como tales.
Así las cosas, hay expectativa en el sector salud por la actuación de la Supersalud para hacer cumplir la norma, pero es sabido que una realidad no se cambia por decreto. ¿Qué otras acciones habrá que emprender para que se haga un verdadero control de una dañina integración vertical para los usuarios en el sector salud?