El POS “Plus” Comités Técnico Científicos y tutelas. Y, recobros Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co El Plan Obligatorio de Salud -POS- es la obligación formal a la cual está limitada una Empresa Promotora de Salud -EPS-. Al respecto, la Supersalud manifiesta en varios conceptos que -como lo reconoce la jurisprudencia del caso- la prestación de los servicios de salud por parte de las EPS no puede salirse del POS. Pero si se trata de la protección del derecho fundamental a la vida -el caso de la usual interposición de una acción de tutela-, las EPS deben prestar la asistencia y podrán repetir contra el Estado y recobrar a la subcuenta de Fosyga según el régimen del usuario que reclama: compensación para el régimen contributivo y solidaridad para el régimen subsidiado. El asunto es, entonces, si el medicamento, tratamiento o procedimiento es indispensable para la vida del paciente, de tal suerte que desatenderlo sería vulnerar un derecho fundamental consagrado en la Carta Política. Otra cosa muy distinta es que el servicio requerido y no prestado esté contemplado en el POS, porque ahí sí la tutela va contra la EPS que deberá pagarla, y que queda de paso en deuda social grave, por no prestar aquellos beneficios a que está comprometida. Una figura intermedia de posterior consolidación en el sistema de salud es el Comité Técnico Científico, creado para analizar la autorización del suministro de medicamentos por parte de la EPS, por fuera del listado del Manual de Medicamentos y Terapéutica.   Comité Técnico Científico -CTC- El artículo 188 de la Ley 100/93 sobre garantía de atención a los usuarios, subrogado por el artículo 121 del decreto extraordinario 2150/95, reza que “las IPS no podrán discriminar en su atención a los usuarios. Cuando ocurran hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al afiliado respecto de la adecuada prestación de los servicios del SGSSS, éstos podrán solicitar reclamación ante el Comité Técnico Científico integrado por la EPS a la cual esté afiliado”, conformado por un representante de la EPS, uno de la IPS y uno del afiliado, quien podrá concurrir directamente. Si persiste la inconformidad, ésta será dirimida por un representante de la Dirección Municipal de Salud; además, un integrante es delegado de los Comités de Farmacia y Terapéutica de las IPS. Los Comités Técnico Científicos -CTC- están reglamentados por el decreto 2496/06 y las resoluciones 5061/97, 2312/98, 2948/03 y 2933/06 (que a su vez derogaron las resoluciones 3797 de 2004, 2366 y 3615 de 2005). En estos actos administrativos consta que los CTC deberán analizar las solicitudes de los médicos tratantes de medicamentos No-POS en los casos en que se utilicen y agoten las posibilidades terapéuticas del POS sin respuesta clínica satisfactoria, reacciones adversas o indicaciones expresas, siempre y cuando exista un riesgo inminente para la vida y la salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos es -con excepciones-, la diferencia entre el valor facturado del medicamento suministrado y el valor calculado para el medicamento incluido en el POS, que corresponda al mismo grupo terapéutico que se reemplaza, descontando el valor de la cuota moderadora o copago. La prescripción sólo puede ser hecha por los médicos de la EPS. El CTC deberá decidir sobre la petición dentro de la semana siguiente a la presentación; los tratamientos ambulatorios se prescribirán hasta por 3 meses, en ningún caso por tiempo indefinido, garantizando el suministro del medicamento, haciendo un recobro del 50% a Fosyga. En caso de urgencia manifiesta, el médico podrá decidir sobre el medicamento a utilizar. Más información... ¿Qué es exactamente el POS? - El MAPIPOS - Manual de Medicamentos y terapéutica Sin duda, el más relevante elemento modulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- es la unificación de un plan de beneficios para todos los afiliados: el Plan Obligatorio de Salud -POS- (y consecuentemente el diseño de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- como factor de... El paquete llamado POS-C / Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado: POS-S El régimen contributivo incluye, finalmente, dos tipos de prestaciones: económicas y asistenciales. Las prestaciones asistenciales son las que brinda el POS-C a todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) y pueden ser entendidas como la suma de los contenidos de... El POS-S parcial: ¿Hasta cuándo, Dios mío? A partir de la célebre experiencia de Pasto (Acuerdo 233/02), que se plantea un poco arbitrariamente como exitosa, se expiden los Acuerdos 267 y 269 de 2004 sobre subsidios parciales. La cobertura de este subsidio son las enfermedades de alto costo; ortopedia, traumatología y rehabilitación física; atención... Actualizaciones al POS Según la Ley 100 de 1993, los servicios de salud incluidos en el POS deben ser actualizados de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. Exclusiones y limitaciones del POS Están excluidas de manera explícita en el MAPIPOS las actividades, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los considerados cosméticos, estéticos o suntuarios, y los que expresamente defina el Consejo de Seguridad Social... Alto costo en el POS Hace poco, Conrado Gómez Vélez expresaba con la mayor gracia, en un artículo de El Pulso (edición 89, febrero de 2006), que “en Colombia ya no es temible ser leproso sino costoso. Todos los sentidos están puestos sobre el control de los costos y la identificación de las personas con enfermedades y tratamientos de alto costo”... UEl POS “Plus” - Comités Técnico Científicos y tutelas. Y, recobros / Comité Técnico Científico -CTC- El Plan Obligatorio de Salud -POS- es la obligación formal a la cual está limitada una Empresa Promotora de Salud -EPS-. Al respecto, la Supersalud manifiesta en varios conceptos que -como lo reconoce la jurisprudencia del caso- la prestación de los servicios de salud por parte de las EPS no puede salirse del POS... La acción de tutela en salud: Por la conquista de la integralidad En la Constitución de 1991, se consagran en Colombia mecanismos de protección de derechos fundamentales de carácter más expedito, como es el caso de la acción de tutela (artículo 86) -inspirada en el artículo 18 de la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre- creada para reclamar ante... Recobros a Fosyga: Eso va palo arriba El marco jurídico de este procedimiento está establecido por el decreto 1281/02 (artículos 13 y 14), las resoluciones 2948/03, 2949/03, 3797/04, 2366/05, 3615/05 (Formatos), 4568/05 y 2933/06 del Ministerio de la Protección Social... Salud mental: La “cenicienta” del POS La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2003 señala que 4 de cada 10 colombianos sufrieron en algún momento de su vida un problema o trastorno mental: desde depresión y estados de angustia hasta episodios sicóticos, pueblan el panorama de la salud mental en el país, considerada la “cenicienta” del... Un ejemplo de desconocimiento Las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares en las estadísticas de morbimortalidad del país, y por la transición epidemiológica y demográfica de la población, aumentarán exponencialmente en próximos años; esto haría suponer que su atención en los Planes Obligatorios de Salud... El drama de los trasplantes: incluidos pero no aprobados En el sistema de salud, la legislación sobre trasplantes es relativamente completa; los trasplantes de córnea y riñón están incluidos en el POS tanto del régimen contributivo como del subsidiado desde 1994; el de corazón aparece en el contributivo desde el mismo año según la resolución 5261 y en el subsidiado... “La Nación da mal ejemplo al incumplir sus obligaciones con el POS” Si aún se habla de la necesidad de ampliar el POS después de tantos remiendos, es porque ese plan necesita un remezón total. Analistas consultados coinciden en señalar que la acción gubernamental ha sido coyuntural frente a problemas muy de fondo. Dirección Seccional de Salud de Antioquia: - ampliar el POS y los recursos Martha Cecilia Osorio Díaz, directora de Seguridad Social de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, es partidaria de ampliar el POS, pero con recursos. Sobre las tutelas en Antioquia indicó: “Pasamos de recibir 70 al día a 36, y se trata de impactar con una mejor prestación y oportunidad en el servicio... “Que se cumpla la Ley y que se actualice el POS con criterio técnico” Gustavo Campillo, director de la Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia, abogó por una operatividad real de los Comités Técnico Científicos, como forma de evitar el comodín de la tutela... ACHC: “La solución es actualizar oportunamente el POS” Juan Carlos Giraldo Valencia, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), propugnó por la revisión total del POS: “Toda la vida, las EPS afiliadas de Acemi en el Consejo de Seguridad Social en Salud, si no se han opuesto, sí han presentado resistencia a nuevas inclusiones en..