¿Qué es exactamente el POS? Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co Sin duda, el más relevante elemento modulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- es la unificación de un plan de beneficios para todos los afiliados: el Plan Obligatorio de Salud -POS- (y consecuentemente el diseño de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- como factor de ajuste de riesgo), pues son estos componentes los que, a diferencia de los sistemas de aseguramiento privado, brindan más equilibrio entre los actores al disminuir la incertidumbre de los actores menos fuertes y modulando el abuso de posición dominante. El Plan Obligatorio de Salud Es importante anotar que en la nomenclatura de la Ley 100/93, la expresión Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo (POS-C) equivale a Plan Obligatorio de Salud -POS- por excelencia: es la meta superior que da alcance al principio base de integralidad (amparo de todas las contingencias que afectan las condiciones de salud de la población). Así, el Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado (POS-S) es un estado transitorio, mientras se igualan los dos planes de beneficios -ideal trunco de la Ley 100- o mientras el régimen contributivo alcanza la cobertura universal de la población. Sin embargo, en este artículo se hará referencia genérica al POS abarcando éste al POS-C y al POS-S. El capítulo III de la Ley 100/93 (artículos 162 y ss), trata acerca de los regímenes de beneficios del SGSSS y dicta que el POS debe permitir la protección integral de las familias (cotizantes y beneficiarios) a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud, y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. El Acuerdo 008/94 establece el POS-C, sujeto a las condiciones financieras del Sistema y a la economía del país (para garantizar concordancia entre el costo de actividades incluidas en el Plan con su respectiva disponibilidad de recursos), y ordena al entonces Ministerio de Salud la expedición de un Manual con miras a unificar criterios en la prestación de servicios de salud como garantía de acceso, calidad y eficiencia. Con este fundamento se promulga la resolución 5261/94, “por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud” -MAPIPOS-. El decreto 806/98 (que deroga expresamente al decreto 1938/94), reglamenta el plan de beneficios en el SGSSS de acuerdo con las recomendaciones del Acuerdo 008/94, según el cual, el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo (POS-C), es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que están obligadas a garantizar a sus afiliados las Empresas Promotoras de Salud del régimen Contributivo y Empresas Adaptadas de Salud. Sus contenidos son definidos por el Consejo de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, según lo prescrito por la Ley 100/93 (a partir de 2008 lo hará la Comisión de Regulación en Salud -CRES- según dispone la Ley 1122/07), e incluye educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad en los diferentes niveles de complejidad, así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. El Acuerdo 228/02 del CNSSS establece y actualiza el Manual de Medicamentos y Terapéutica del SGSSS (válido para ambos regímenes), que había sido inicialmente fijado en el derogado Acuerdo 83/97. Ahora bien, el POS también incluye las actividades de salud pública de intervenciones individuales y familiares (protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública), establecidas en el cuerpo normativo dado por el Acuerdo 117/98 y la resolución 412 de 2000 (con el conjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas) y la resolución 3384 de 2000.   El MAPIPOS Nivel I de complejidad a. Atención ambulatoria menor complejidad (consulta médica general, urgencias, atención odontológica, laboratorio clínico, radiología, medicamentos esenciales, atención quirúrgica). c. Atención hospitalaria menor complejidad (atención obstétrica, atención no quirúrgica u obstétrica, laboratorio clínico, radiología, medicamentos esenciales, valoración diagnóstica y manejo médico, atención quirúrgica). Nivel II de complejidad a. Atención ambulatoria especializada (optometría, oftalmología, obstetricia, pediatría, ortopedia). b. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (radiología, otros medios diagnósticos, otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos); cirugía (colecistectomía, apendicectomía, histerectomía, ortopedia, catarata, estrabismo, hernias). c. Atención hospitalaria mediana complejidad. Nivel III de complejidad a. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (laboratorio clínico, imaginología, exámenes especiales, otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos). b. Atención hospitalaria alta complejidad. Nivel IV de complejidad - Patologías de tipo catastrófico (ver página 5 “Alto costo”) - Están excluidas de manera explícita en el Mapipos, las actividades, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos considerados cosméticos, estéticos o suntuarios, y los que expresamente defina el Consejo de Seguridad Social en Salud (a futuro: la Comisión de Regulación en Salud). - Todas las EPS deben contar con un sistema de referencia y contrarreferencia para garantizar el acceso a los servicios de alta complejidad.   Manual de Medicamentos y terapéutica Se entiende por medicamento genérico aquel que utiliza la Denominación Común Internacional -DCI- (nombre recomendado por la OMS para cada medicamento). La utilización de nombres genéricos en la prescripción de medicamentos es obligatoria en el SGSSS. Se entiende por medicamento esencial aquel que reúne características de ser el más costo-efectivo en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de morbi-mortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones económicas del país. Se entiende por medicamento esencial alternativo aquel cuyo uso estará sujeto a condiciones de hipersensibilidad del paciente, de resistencia a un medicamento esencial o cuando por razones sanitarias, de riesgo o conveniencia para la salud pública se lo defina. Se establecen 5 Listados de medicamentos: (i) Para Programas Especiales, (ii) Para el manejo de patologías crónicas, (iii) Los de uso predominantemente ambulatorio, (iv) Los de uso en pacientes sometidos a internación y (v) Los medicamentos esenciales alternativos. La CRES establecida en la Ley 1122/07, será la responsable de definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos del POS. Más información... ¿Qué es exactamente el POS? - El MAPIPOS - Manual de Medicamentos y terapéutica Sin duda, el más relevante elemento modulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- es la unificación de un plan de beneficios para todos los afiliados: el Plan Obligatorio de Salud -POS- (y consecuentemente el diseño de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- como factor de... El paquete llamado POS-C / Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado: POS-S El régimen contributivo incluye, finalmente, dos tipos de prestaciones: económicas y asistenciales. Las prestaciones asistenciales son las que brinda el POS-C a todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) y pueden ser entendidas como la suma de los contenidos de... El POS-S parcial: ¿Hasta cuándo, Dios mío? A partir de la célebre experiencia de Pasto (Acuerdo 233/02), que se plantea un poco arbitrariamente como exitosa, se expiden los Acuerdos 267 y 269 de 2004 sobre subsidios parciales. La cobertura de este subsidio son las enfermedades de alto costo; ortopedia, traumatología y rehabilitación física; atención... Actualizaciones al POS Según la Ley 100 de 1993, los servicios de salud incluidos en el POS deben ser actualizados de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. Exclusiones y limitaciones del POS Están excluidas de manera explícita en el MAPIPOS las actividades, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los considerados cosméticos, estéticos o suntuarios, y los que expresamente defina el Consejo de Seguridad Social... Alto costo en el POS Hace poco, Conrado Gómez Vélez expresaba con la mayor gracia, en un artículo de El Pulso (edición 89, febrero de 2006), que “en Colombia ya no es temible ser leproso sino costoso. Todos los sentidos están puestos sobre el control de los costos y la identificación de las personas con enfermedades y tratamientos de alto costo”... UEl POS “Plus” - Comités Técnico Científicos y tutelas. Y, recobros / Comité Técnico Científico -CTC- El Plan Obligatorio de Salud -POS- es la obligación formal a la cual está limitada una Empresa Promotora de Salud -EPS-. Al respecto, la Supersalud manifiesta en varios conceptos que -como lo reconoce la jurisprudencia del caso- la prestación de los servicios de salud por parte de las EPS no puede salirse del POS... La acción de tutela en salud: Por la conquista de la integralidad En la Constitución de 1991, se consagran en Colombia mecanismos de protección de derechos fundamentales de carácter más expedito, como es el caso de la acción de tutela (artículo 86) -inspirada en el artículo 18 de la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre- creada para reclamar ante... Recobros a Fosyga: Eso va palo arriba El marco jurídico de este procedimiento está establecido por el decreto 1281/02 (artículos 13 y 14), las resoluciones 2948/03, 2949/03, 3797/04, 2366/05, 3615/05 (Formatos), 4568/05 y 2933/06 del Ministerio de la Protección Social... Salud mental: La “cenicienta” del POS La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2003 señala que 4 de cada 10 colombianos sufrieron en algún momento de su vida un problema o trastorno mental: desde depresión y estados de angustia hasta episodios sicóticos, pueblan el panorama de la salud mental en el país, considerada la “cenicienta” del... Un ejemplo de desconocimiento Las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares en las estadísticas de morbimortalidad del país, y por la transición epidemiológica y demográfica de la población, aumentarán exponencialmente en próximos años; esto haría suponer que su atención en los Planes Obligatorios de Salud... El drama de los trasplantes: incluidos pero no aprobados En el sistema de salud, la legislación sobre trasplantes es relativamente completa; los trasplantes de córnea y riñón están incluidos en el POS tanto del régimen contributivo como del subsidiado desde 1994; el de corazón aparece en el contributivo desde el mismo año según la resolución 5261 y en el subsidiado... “La Nación da mal ejemplo al incumplir sus obligaciones con el POS” Si aún se habla de la necesidad de ampliar el POS después de tantos remiendos, es porque ese plan necesita un remezón total. Analistas consultados coinciden en señalar que la acción gubernamental ha sido coyuntural frente a problemas muy de fondo. Dirección Seccional de Salud de Antioquia: - ampliar el POS y los recursos Martha Cecilia Osorio Díaz, directora de Seguridad Social de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, es partidaria de ampliar el POS, pero con recursos. Sobre las tutelas en Antioquia indicó: “Pasamos de recibir 70 al día a 36, y se trata de impactar con una mejor prestación y oportunidad en el servicio... “Que se cumpla la Ley y que se actualice el POS con criterio técnico” Gustavo Campillo, director de la Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia, abogó por una operatividad real de los Comités Técnico Científicos, como forma de evitar el comodín de la tutela... ACHC: “La solución es actualizar oportunamente el POS” Juan Carlos Giraldo Valencia, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), propugnó por la revisión total del POS: “Toda la vida, las EPS afiliadas de Acemi en el Consejo de Seguridad Social en Salud, si no se han opuesto, sí han presentado resistencia a nuevas inclusiones en..