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¿Es posible tener más
y mejores servicios de salud?
Por un POS más amplio
Jairo
Humberto Restrepo y Aurelio Mejía - Grupo de Economía
de la Salud Facultad de Ciencias Económicas Universidad
de Antioquia - elpulso@elhospital.org.co
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Se
discute en el país un tema crucial sobre el devenir del
Sistema de Seguridad Social en Salud: la suficiencia de recursos
para cubrir el Plan Obligatorio de Salud -POS- y la posibilidad
de que éste se amplíe con la inclusión
de nuevos servicios. En este artículo se aborda la evolución
del POS y se examinan los recursos disponibles para su financiación.
Origen del POS
La Ley 100/93 buscó hacer explícitos los
servicios para los afiliados al Sistema de Seguridad Social
en Salud, a cargo de las Empresas Promotoras de Salud EPS. Según
el artículo 162 de la Ley 100, los cotizantes del régimen
contributivo continuarían recibiendo el plan adoptado
para el Instituto de Seguros Sociales desde 1977, mientras que
sus beneficiarios recibirían un plan similar y contribuirían
al financiamiento mediante los copagos; por su parte, los beneficiarios
del régimen subsidiado recibirían un plan inicialmente
equivalente al 50% del anterior, pero que hacia el año
2001 debería igualarlo. En la práctica, no se
han establecido diferencias en el POS para cotizantes y beneficiarios
del régimen contributivo, y en el régimen subsidiado
no se ha logrado su igualación.
Los beneficios del POS están representados en servicios
individuales de salud (actividades, procedimientos e intervenciones)
y medicamentos, orientados a promoción y prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Estos
servicios se complementan con acciones de salud pública
a cargo de los entes territoriales, así como las prestaciones
derivadas de otros seguros como los de accidentes de tránsito
y riesgos profesionales.
Modificaciones e inclusiones al POS
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a
partir de lo dispuesto en la Ley 100, adoptó mediante
Acuerdo 8 de 1994 el POS para el régimen contributivo,
haciendo explícitas las exclusiones, los pagos compartidos
y los criterios de inclusión de servicios, entre otros
aspectos de su implementación. Desde entonces se han
hecho explícitas varias adiciones, las cuales son compartidas
con el régimen subsidiado, y de manera exclusiva para
este régimen se incluyeron el trasplante hepático
y el tratamiento con ácido zoledrónico (ver tabla
1). Además de esto, algunos Acuerdos aclaran o precisan
particularmente el contenido del Manual de Medicamentos y Terapéutica,
lo que en ciertos casos constituye una ampliación al
POS. |
Gráfico
1. Colombia: saldo de compensación
y pago de otros eventos y tutelas, 1997-2007 |
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El
POS subsidiado fue definido por el Consejo mediante Acuerdo
23 de 1996. Desde entonces se han efectuado adiciones específicas,
mediante las cuales se amplía cobertura con unos servicios
de impacto, tales como: colposcopia y biopsia, herniorrafia
inguinal, crural y umbilical, la determinación de la
carga viral para VIH, el dispositivo stent intracoronario y
la vasectomía. En forma similar al régimen contributivo,
se adoptan algunos cambios o precisiones que implican adiciones
al POS, como en casos de histerectomía, apendicectomía,
colecistectomía, traumatología y ortopedia.
Dentro de las adiciones compartidas por ambos regímenes
están los procedimientos de cirugía plástica,
maxilofacial y de otras especialidades, siempre que tengan fines
reconstructivos funcionales; el uso de acelerador lineal para
teleterapia con fotones; la cobertura de las mallas de polipropileno
no recubiertas usadas en los procedimientos de herniorrafia
o hernioplastia, la colecistectomía por vía laparoscópica
y la atención para la Interrupción Voluntaria
del Embarazo en los casos estipulados por la Corte Constitucional.
Dentro de lo anterior se destaca la preocupación del
Consejo por las enfermedades de alto costo, en particular VIH-sida
e Insuficiencia Renal Crónica, por ser patologías
que presentan la mayor desviación del perfil epidemiológico
y pueden generar desequilibrios financieros en el sistema. Estas
consideraciones motivaron la inclusión de diversos procedimientos
que hizo necesario el incremento de la Unidad de Pago por Capitación
UPC, de ambos regímenes desde el 1º de septiembre
y hasta el 31 de diciembre de 2006.
¿Cómo se financia el
POS?
Los recursos para financiar el POS contributivo provienen
de las cotizaciones contabilizadas en la cuenta de compensación
del Fosyga, cuyo saldo se obtiene inicialmente, de la diferencia
entre los recaudos por cotizaciones netas para el POS y los
reconocimientos de la UPC a las EPS; a esto se restan otros
gastos diferentes a la UPC, como licencias de maternidad, pagos
ordenados por la justicia mediante fallos de tutela y recobros
a partir de las autorizaciones de Comités Técnico
Científicos de las EPS, lo que implica reconocer atenciones
o medicamentos no cubiertos por el POS.
El gráfico 1 muestra el resultado de la compensación,
sin incluir los gastos extras a la UPC, entre 1997 y 2007. Se
observa, para los primeros años y hasta 1998, un saldo
positivo aunque decreciente; luego, en medio de la crisis económica,
se presentaron los menores saldos, y en 2000 y 2001 fueron negativos;
a partir de 2002 se presentó una recuperación.
Según el informe oficial, la cuenta de compensación
registró en 2006 un recaudo de $7,8 billones, monto originado
en los aportes de 7,3 millones de cotizantes. En gastos hubo
una ejecución de $7 billones representados en el reconocimiento
de la UPC para 16 millones de afiliados, el pago por recobros
de medicamentos y fallos de tutela. Así, el resultado
de la compensación ascendió a $179.645 millones,
pero al descontar pagos por otros eventos y tutelas ($299.173
millones), el saldo es negativo en $119.528 millones.
Las obligaciones por concepto de pago de otros eventos y tutela
aumentaron de forma destacada: mientras en 2001 ascendían
a $4.884 millones, en 2006 alcanzaron los $299.173 millones.
Este gasto pasó de representar un 0,9% del gasto de la
UPC en 2003 al 4,7% en 2006. |
Tabla
1. Colombia: Modificaciones
y adiciones al Plan Obligatorio de Salud |
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Para
el régimen subsidiado, el análisis se concentra
en las fuentes de financiación, pues la dinámica
del régimen es diferente a la del contributivo, ya que
no tiene la compensación como un saldo entre ingresos
y egresos. En este caso se observa, con la excepción
del año 2000, un continuo y en algunos años muy
destacado crecimiento de recursos, lo que permitió mayor
cobertura. De manera similar a lo que sucede con el saldo de
la compensación en el régimen contributivo, aunque
con más correspondencia en el tiempo a los hechos de
la crisis económica, los recursos en régimen subsidiado
presentaron estancamiento y reducción en 1999 y 2000,
y luego crecieron en forma sostenida.
¿Alcanza la UPC para financiar
el POS?
Para responder esta pregunta se tienen dos aproximaciones.
La primera consiste en analizar el comportamiento real de la
UPC, según el Índice de Precios al Consumidor
IPC, ante lo cual se observa que entre 1995 y 2007 en el régimen
contributivo hubo un incremento real del 16,5%, mientras en
el régimen subsidiado el aumento es de 5,8%. Ahora bien,
si se hace el cálculo a partir del IPC salud, se tendría
una reducción real de la UPC: 7,7% en el régimen
contributivo y 16,2% en el subsidiado. No obstante, no se pueden
sacar conclusiones precisas sobre suficiencia de la UPC frente
al costo del POS, debido a la escasez de información
estadística apropiada y a la diferencia entre la canasta
de bienes y servicios empleados para calcular el IPC salud y
los incluidos en el POS.
Una segunda aproximación puede darse a partir de los
estados de resultados de las EPS, como se mostró en el
Observatorio de la Seguridad Social No. 13. Aunque en los dos
últimos años se presentó un deterioro,
históricamente existió un margen aceptable entre
los ingresos operacionales (básicamente la UPC) y el
gasto en servicio de salud (el POS), de manera que las EPS adquieren
rentabilidad sobre sus ingresos y ésta es más
destacada sobre el patrimonio, mostrando la suficiencia de los
recursos para atender la demanda de servicios. En el régimen
subsidiado, consistente con la evolución de la UPC, en
los últimos años se reconoció un desbalance
creciente entre la UPC y el valor del POS.
Conclusión
El saldo acumulado de la cuenta de compensación
del Fosyga indicaría la posibilidad de realizar un ajuste
en los gastos permanentes mediante la ampliación del
POS, aunque debe evaluarse el saldo óptimo que requiere
la cuenta para atender contingencias. Pero además de
esto, es importante tener en cuenta que un porcentaje significativo
del resultado de la compensación se destina al pago de
tutelas y recobros, de modo que una posible ampliación
del POS debiera asegurar la reducción de aquellos pagos.
En el régimen subsidiado también existe un saldo
de recursos que permitiría la ampliación del plan
o de la población afiliada. Sobre este asunto, el 16
de mayo de 2007 el Consejo de Estado determinó la inversión
de todos los excedentes financieros de la subcuenta de solidaridad
del Fosyga y sus respectivos rendimientos -que a 31 de diciembre
de 2005 ascendían a $1,4 billones-, a ampliación
de la cobertura del régimen subsidiado en salud. |
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