Uno de los temas más controvertidos del proyecto de Ley 339 de Reforma a la Salud está relacionado con el Artículo 69 sobre la autorización de pago de servicios de salud por parte de la Administradora de Recursos para la Salud (ADRES) que plantea, entre otros aspectos, administrar un régimen de tarifas y de formas de pago único para la prestación de servicios de salud. Esto, con el propósito de controlar el gasto y garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud.

Este Manual Tarifario sería un instrumento de referencia de precios de las actividades, intervenciones y procedimientos en salud, ajustados al PBS y codificados de acuerdo a la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).

Tal como lo ha podido conocer EL PULSO, este Manual Tarifario sería una realidad en este gobierno, con reforma a la salud o sin ella, aunque hasta el momento se desconocen estudios técnicos y financieros que den fundamento a su creación.

De hecho, luego que el extinto ISS viera la necesidad de crear su propio manual que para 1991 ya era una realidad, apenas en 1997 se empezó a hablar del tema en el país. En ese entonces, el Ministerio de Salud dispuso $60 millones para realizar un análisis de costos de los prestadores por niveles de complejidad. Más tarde, entre 2001 y 2002, se retomó el tema y se habló de disponer $1.360 millones para realizar un estudio como era debido, pero en ninguno de los dos casos se realizó.

En el Gobierno Uribe, tanto en el primero como en el segundo mandato, varias instituciones y gremios exigieron que se concretará la creación del Manual que se había contemplado en su plan de desarrollo. Apenas en 2007, con la expedición de la Ley 1122, se planteó la creación del Manual (en artículo 4 numeral 7), pero fue declarado inexequible por la Corte Constitucional en vista que la CRES no tenía competencia para desarrollarlo. Más tarde, en la Ley 1438 de 2011 se incluye en el artículo 117 y el tema pasa a ser una responsabilidad del Ministerio de Salud. Hasta hoy ni los estudios previos ni el manual tarifario han visto la luz, pero bien podrían hacerlo sin necesidad de reforma.

Manual tarifario con piso y techo

Según ha expresado el presidente Gustavo Petro, la creación del régimen tarifario único determinaría pagos integrales por tratamientos y servicios, así como formas de pago que impliquen riesgo compartido, y tarifas que deben integrar factores adicionales como regiones geográficas, calidad de los servicios y acreditación institucional.

Este sistema nacional tarifario único en la ADRES sería uno de los mayores aportes de la reforma a la salud, advierte el primer mandatario. “El sistema tarifario único que se perfeccionará con una ADRES más capaz, permite que no se quiebren hospitales y mejore la condición salarial de la fuerza laboral”.

No obstante, con este Manual tarifario se prevé un impacto en la forma en cómo se han negociado y se prestan los servicios de salud en el país hasta el momento, con escenarios de riesgo donde se podría generar gran rentabilidad para algunos servicios ofertados, o todo lo opuesto para otros, caso de los relacionados con mediana y alta complejidad. Los hospitales públicos e IPS que ya vienen con déficit y cartera morosa de las EPS, que no cuentan con recursos para invertir en calidad y tecnología, no estarían en igualdad de condiciones.

El Artículo 69 propone que en el nuevo régimen de tarifas habría un piso y un techo para incentivar la calidad y la prestación de servicios de salud en zonas rurales y dispersas. En esa misma línea, durante el segundo debate de la comisión accidental, Juan Carlos Giraldo, director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, sostuvo que “el tema tarifario con piso y con incentivos, fomentaría un control del gasto”.

Durante este debate, se acordó acoger la proposición modificatoria que elimina la alusión al Fondo Cuenta Regional de Salud, como entidad que llevaría el registro de los servicios prestados y pagados para hacer un análisis comparado del comportamiento de estos servicios, del gasto en salud en cada territorio y de la equidad en el acceso a los servicios de salud. Con la modificación, esta responsabilidad dependería directamente de la ADRES.

Un manual inconveniente

Con el nuevo manual único, la función de las EPS de negociar las tarifas con los distintos prestadores de servicios, como lo han venido haciendo, pasaría a la ADRES, que tendría la responsabilidad de regular las tarifas de todos los servicios del sistema de salud.

Hay controversia con relación a que la ADRES como administradora del manual tarifario no racionalizaría los costos y tendría en su contra que el sistema de salud carece de un sistema de información unificado, que muestre cuáles prestadores tienen una estructura de costos más eficiente, para calcular mejor las tarifas y racionalizar centralmente el gasto. Las EPS, en cambio, tendrían a favor su propio sistema de información que le ha facilitado la negociación de tarifas hasta ahora.

Para el especialista en economía de la salud, Dr. Norman Maldonado, la creación de este manual único, si bien puede servir como punto de referencia para reducir asimetrías de información, generando datos públicos sobre precios de los servicios y evitando desviaciones de costos no justificadas, tendría efectos negativos al proponerlo como un manual obligatorio aplicado a todos los actores del sistema.

Este manual es inconveniente, desde la óptica del Dr. Maldonado, porque genera una asignación de recursos ineficientes a aquellos que prestan servicios de salud con calidad y dará recursos en exceso aquellos que prestan servicios deficientes “generando el incentivo perverso de que los buenos prestadores van a querer salir del mercado y dejando al usuario prestadores de regular o mala calidad”.

Además, sostiene que la ADRES no cuenta con capacidad para hacer negociaciones ni lograr acuerdos con todos los actores que participan en los mercados de prestación de servicios de salud. “Las funciones básicas que tiene asignadas la ADRES las está incumpliendo, comenzando por garantizar el flujo de recursos financieros para que el sistema opere normalmente. Asignarle cualquier función adicional, por pequeña que sea, agravará mucho más el problema, y al final el costo de estas intervenciones en el sistema de salud se pagará en tratamientos interrumpidos y en muertes”. Un escenario que tiene su origen en “la falta de evidencia científica que resulta necesaria para poder reemplazar el sistema de precios que opera actualmente en el sistema de salud”.