Las diferencias regionales en la prestación del servicio de salud y la cartera hospitalaria en Colombia son el reflejo de una serie de desafíos y disparidades que enfrenta el país en términos de acceso equitativo a servicios de salud de calidad en todas las regiones.

Existe una marcada disparidad en la disponibilidad de infraestructura y personal médico capacitado entre las áreas urbanas y rurales. Mientras que las ciudades principales suelen contar con una mejor infraestructura hospitalaria y acceso a especialistas médicos, las áreas rurales y remotas a menudo carecen de instalaciones médicas adecuadas y suficientes profesionales de la salud.

En algunas regiones del país, el acceso a servicios especializados, como cirugías de alta complejidad y tratamientos de enfermedades crónicas, puede ser limitado, lo que obliga a los pacientes a trasladarse a otras ciudades o regiones para recibir atención médica especializada. Esto genera costos adicionales para los pacientes y sus familias, así como una mayor carga logística.

Las diferencias en los niveles de ingresos y desarrollo socioeconómico entre las regiones también afectan la prestación de servicios de salud. Las áreas más pobres y marginadas a menudo enfrentan mayores dificultades para acceder a servicios médicos básicos y a una cartera hospitalaria completa, lo que amplía la brecha de desigualdad en el sistema.

La implementación de programas de salud pública, como campañas de vacunación y programas de prevención de enfermedades, puede variar en diferentes regiones del país. La falta de cobertura equitativa de estos programas puede tener consecuencias negativas en la salud pública, especialmente en áreas con mayores necesidades de atención médica preventiva.

La distribución desigual de los recursos financieros y la asignación de fondos para la salud entre las regiones puede acentuar las disparidades en la prestación de servicios médicos. La falta de financiamiento suficiente en ciertas áreas puede limitar la capacidad de los hospitales y centros de salud para brindar una cartera completa de servicios médicos y atender las necesidades de la población local.

Según el informe realizado por ESPE (Ensayos sobre Política Económica), “las dificultades en la transferencia de recursos dentro del sistema han generado impactos negativos en la liquidez de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y los proveedores, obstaculizando su capacidad para realizar inversiones que mejoren la eficiencia en el uso de los recursos y la calidad de los servicios”.

Un análisis detallado de la cartera de los hospitales públicos complementa la evaluación de la situación financiera del sector de la salud en Colombia, proporcionando una perspectiva desde los proveedores de servicios que, en muchos casos, se encuentran en municipios pequeños del país, donde los ciudadanos tienen limitadas opciones para acceder a atención médica. Además, la coyuntura financiera del sector afecta su habilidad para atender la demanda de servicios de una población que experimenta marcadas disparidades regionales.

En cuanto a los indicadores de oferta, el promedio departamental de camas por cada 10 000 habitantes durante el periodo 2016-2020. San Andrés, Providencia y Santa Catalina (SAPSC), Sucre, Cesar y Atlántico figuran como los departamentos con mayor número de camas por habitante. En contraste, Vichada, Guainía, Vaupés, Cauca y Cundinamarca (sin Bogotá) presentan la menor cantidad. Aunque no existe un consenso claro sobre la cantidad óptima de camas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda entre 25 y 40 camas hospitalarias por cada 10 000 habitantes, mientras que el Banco Mundial (2023), basándose en el promedio global, establece el número ideal en 27 camas por cada 10 000 habitantes.

Con base a este indicador, solo SAPSC, Sucre, Cesar y Atlántico satisfacen o superan la recomendación, mientras que Vichada, Guainía, Vaupés y Cundinamarca muestran la mayor diferencia, requiriendo en promedio más de quince camas adicionales por cada 10 000 habitantes para alcanzar el número óptimo de camas.

Indicadores de acceso a los servicios de salud

Según los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ENCV) del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), se ha calculado el acceso regional a los servicios médicos. Se evidencia una marcada disparidad en el porcentaje de acceso de la población a los servicios médicos según el departamento. La ENCV también permite identificar las dificultades percibidas por los ciudadanos para acceder a los servicios de salud, las cuales pueden derivarse de obstáculos en la oferta de servicios o estar asociadas a razones relacionadas con la demanda o inherentes a las circunstancias del usuario. “Estas dificultades pueden incluir la falta de recursos económicos o tiempo, dificultades para desplazarse al lugar de la consulta médica y desconfianza hacia los profesionales de la salud”.

Durante el período 2015-2019, se encontró que las barreras de demanda explicaban alrededor del 35 % de la falta de acceso a los servicios de salud, mientras que las barreras de oferta, que incluyen problemas como la mala calidad del servicio, largos tiempos de espera, distancia hasta los centros médicos, trámites burocráticos y dificultades en la autorización de los servicios, explicaban aproximadamente el 57 % de las dificultades de acceso. En 2020, se observa un aumento en las barreras asociadas a otras razones, posiblemente relacionadas con la situación de la pandemia por COVID-19 y sus efectos en el acceso a los servicios de salud.

Otro factor que refleja la calidad de la atención en el sistema de salud es el tiempo de espera para la asignación de citas médicas. Las demoras en la programación de citas o largos periodos de espera percibidos por los usuarios pueden actuar como obstáculos en el acceso a los servicios de salud. Aunque en Colombia no se disponen de indicadores específicos sobre los tiempos de espera para recibir atención médica, el Ministerio de Salud y Protección Social recopila datos sobre el tiempo que demoran algunos hospitales públicos en asignar citas con diferentes especialistas.

En cuanto a la atención en urgencias, el tiempo promedio de espera fue de aproximadamente 26,9 minutos. Cabe resaltar que, según los estándares establecidos, cuando un paciente es clasificado como triage II, se espera que sea atendido en menos de treinta minutos.

Durante 2020, los tiempos promedio de espera para los distintos tipos de atención fueron menores en comparación con los registrados durante el periodo 2016-2019. Este declive podría atribuirse a una posible reducción en la demanda de consultas médicas y a las medidas implementadas durante la pandemia de COVID-19 para prevenir la propagación del virus, como la adopción de consultas virtuales y el aislamiento preventivo de personas de mayor riesgo.

Con relación a ello, Javier Jose Vergara Giron, enfermero clínico-administrativo HSFA CIUSSSCN, Quebec, Canadá, especialista en auditoria en Salud CES, máster en Seguridad del Paciente, enfatizó en el artículo “Colombia tiene uno de los mejores sistema de salud?” que “el grave problema de muchos años, el grave problema de muchos años no ha permitido que los hospitales públicos y privados en Colombia avancen en cuanto a la mejora del recurso humano, infraestructura y dotación. Los hospitales que no cuentan con flujo de dineros, no se pueden permitir crecer en personal, en infraestructura nueva o renovada y adquisición de nuevas tecnologías en salud y mucho menos pensar en acreditación nacional e internacional”.

Colombia solo cuenta con 57 instituciones acreditadas a nivel nacional y no más de cinco a nivel internacional por la Joint Commission International (JCI), otro indicador que demuestra que la plata se queda en las EPS y no esta llegando directamente a los hospitales públicos y privados.

“En conclusión, estos agravantes solo indican que las EPS no han sido capaces de administrar adecuadamente los recursos del sistema y han puesto en grave riesgo la salud de los colombianos, en definitiva, no son necesarias desde que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) asumió los pagos directos a clínicas y hospitales, demostrando su capacidad”, puntualizó el enfermero.

Relación entre la cartera de los hospitales públicos y calidad de los servicios ofrecidos

El análisis de estos hospitales resulta crucial, dado que en 2019 el 29 % de los municipios del país contaba exclusivamente con proveedores de servicios de salud públicos (Registro de Prestadores de Servicios de Salud [REPS], 2019). Además, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Subsidiado (RS) están obligadas a destinar al menos el 60 % de sus gastos a hospitales públicos o Entidades Prestadoras de Salud (ESE) de acuerdo con la Ley 1122 de 2007, lo que indica que una parte importante de la atención médica se lleva a cabo en este grupo de entidades.

Uno de los indicadores clave de rendimiento financiero es la cartera hospitalaria, que refleja las cuentas por cobrar. Los resultados de este indicador han generado amplios debates y preocupaciones, especialmente porque constituye una de las principales fuentes de vulnerabilidad financiera en la red de prestación de servicios, particularmente en los hospitales públicos. Con el objetivo de liquidar deudas y mejorar la liquidez de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), el Ministerio de Salud ha implementado diversas políticas, como el giro directo de recursos del RS a partir de 2011, la adquisición de cartera que se inició en 2013 y, más recientemente, el Acuerdo de Punto Final establecido en 2019.

El total de cartera reportada por los hospitales públicos en el Sistema de Información Hospitalaria (SIHO), así como su participación en el total de ventas facturadas. La cartera declarada por los hospitales públicos experimentó un crecimiento promedio del 4 % entre 2016 y 2019, pero se redujo en un 9 % en 2020, posiblemente como resultado de las medidas adoptadas en el Acuerdo de Punto Final. Por su parte, la participación en el total de ventas facturadas disminuyó del 81 % al 76 % entre 2016 y 2020.

En términos del nivel de complejidad de los hospitales públicos, es importante destacar que, si bien los hospitales de nivel 1 y 2 están presentes en la mayoría de los departamentos, los hospitales de nivel 3 se concentran en unos pocos. La participación de la cartera en el total de ventas facturadas por los hospitales de nivel 1 osciló entre el 17,5 % y el 59,8 % en 2020. Los departamentos con una relación más alta entre cartera y facturación en 2020 fueron La Guajira, Bolívar, Chocó, Tolima, Cundinamarca (sin Bogotá) y Meta.

En cuanto a los hospitales de nivel 2, aquellos con mayor cartera se encuentran en la región Caribe, especialmente en La Guajira, Cesar, Atlántico, Córdoba y Sucre. Respecto a los hospitales de nivel 3, en nueve de los dieciséis departamentos que cuentan con este tipo de instituciones, la participación de la cartera superó el 100 % de las ventas facturadas. Esto se debe a que las deudas incluyen no solo la cartera generada en el año en curso, sino también de ejercicios anteriores.

Además, según lo expresado por el Ministerio de Salud y Protección Social, “en los últimos años, el crecimiento dinámico de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) ha estado caracterizado por el aumento de las entidades más grandes en términos de afiliados y su concentración en las zonas urbanas. La escasa variedad de opciones en áreas rurales y dispersas, en contraste con los centros urbanos que cuentan con múltiples entidades ofreciendo sus servicios al público, ha ocasionado un aumento desigual en el tamaño de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)”.

Con la implementación del Decreto 709 de 2021, se ha trasladado a algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS), anteriormente concentradas en zonas urbanas, a operar el aseguramiento en municipios rurales y áreas dispersas. Sin embargo, su capacidad completa de operar en los regímenes contributivo y subsidiado está restringida por su interés en operar en ambos regímenes y por la autorización emitida por la Superintendencia Nacional de Salud.

En este contexto, para avanzar hacia la cobertura universal del derecho a la salud y facilitar el acceso a la prestación de servicios, resulta crucial que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) estén obligadas a contar con la habilitación para operar tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. Esto se debe a que la capacidad de pago de las personas no puede ser el único factor determinante para su acceso real, más allá de lo formal, al aseguramiento en salud y a la prestación de servicios médicos. Por lo tanto, resulta esencial incluir disposiciones que establezcan de manera obligatoria que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) operen en los regímenes contributivo y subsidiado, con el propósito de ampliar la oferta de aseguramiento en las diferentes regiones del país.