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Acaba de ser publicada una providencia
de la Corte Constitucional que afecta de manera rotunda el
monto de los recursos que se destinarán en los próximos
años a la ampliación de cobertura del régimen
subsidiado. Es una de esas disposiciones que emocionan cuando
se leen, decepcionan cuando se releen y dejan dudas cuando
se analizan.
La sentencia C-040/04 declara inexequible la expresión
"con un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los
afiliados al régimen contributivo", contenida
en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001. Dicho en
cristiano: barre con el que se ha denominado en tono sarcástico,
cuartipassu. El problema es qué significa ese fallo
en términos prácticos.
Machete al paripassu
Como suele ocurrir con todos los compromisos fiscales de índole
social, el paripassu (galicismo que significa “peso a
peso”: entrega de un punto por parte del gobierno a la
Subcuenta de Solidaridad del Fosyga, por cada punto que aporte
un afiliado del régimen contributivo a la misma Subcuenta,
para ampliación del régimen subsidiado), concebido
en la Ley 100/93, se volvió un estorbo del que los
gobiernos han tratado de desembarazarse por vía legislativa.
El artículo 34 de la Ley 344 de 1996 lo modificaba
reduciendo el aporte de la Nación a medio punto de
la cotización del régimen contributivo a partir
de 1997, y como mínimo a un cuarto de punto a partir
de 1998, pero este artículo fue declarado inexequible
por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-1165-00 del
6 de septiembre de 2000.
El doctor Germán Enrique Reyes Forero, miembro de la
Junta Nacional de Asmedas, recuerda bastante esta circunstancia,
cuando su organización en unión con la Escuela
Nacional Sindical y el doctor Carlos Ballesteros impulsaron
la demanda ante la Corte. El caso es que ante el fallo adverso,
el gobierno de entonces tuvo que acordar un plan de pagos
a 5 años para cancelar $581.000 millones a la Subcuenta
de Solidaridad del Fosyga, lo que se está haciendo,
según el doctor Reyes, con los mismos excedentes generados
por el Fondo.
El segundo envión para deshacerse del paripassu se
hizo en la Ley 715/01, norma demandada por Jesús Alfonso
Angarita Ávila, que terminó en la sentencia
C-040/04. Lo cierto es que, como dice el doctor Reyes, “la
tesis constitucional es que el gobierno debe hacer esfuerzos
para aumentar la cobertura de salud entre los más pobres
y no le es dable reducir los recursos para ello”.
Puntos de vista distantes
Pero hay quienes entienden el fallo de otro modo. El doctor
Jairo Humberto Restrepo Zea, del Grupo de Economía
de la Salud de la Universidad de Antioquia, opina que “francamente
no hay mecanismo que obligue al gobierno a realizar algún
aporte”.
¿Cómo se explicaría esta apreciación?
Al ser declarada inexequible una norma, recobra su vigencia
la fuente de derecho anterior. Al caer en el año 2000
el articulo 34 de la Ley 344 y ahora el artículo 24
de la Ley 715, queda en pie el artículo 221 de la Ley
100 de 1993 sobre financiación de la Subcuenta de Solidaridad
del Fosyga, que prevé un aporte del presupuesto nacional
que en los años 1994 a 1996 “no deberá
ser inferior a los recursos generados” por el punto de
la cotización de solidaridad del régimen contributivo,
y que “a partir de 1997 podrá llegar a ser igual
a los recursos generados por tal concepto”. Eso “parece
sugerir que el aporte obligatorio del Estado desde 1997 queda
entre cero y uno por ciento, explica el doctor Restrepo.
Y en ese sentido parece orientarse la posición del
gobierno. El doctor José Fernando Arias, Subdirector
de Salud de la Dirección de Desarrollo Social del Departamento
Nacional de Planeación, opina que el fallo “deja
una incertidumbre frente al piso de aporte del Estado, pero
en el anteproyecto de Presupuesto 2005 se tiene previsto un
aporte dentro de lo que es viable en las actuales condiciones
fiscales; la política del presente gobierno es no generar
deuda respecto del aporte de paripassu correspondiente en
cada vigencia frente al recaudo”. Frente a la ampliación
de cobertura, opina que “se viene dando con recursos
disponibles de diferentes fuentes (SGP o Sistema General de
Participaciones, Fosyga, recursos propios de entes territoriales);
la sentencia C-040 no desconoce el carácter de la progresividad
en la ampliación de coberturas de acuerdo con la disponibilidad
de recursos”, sugiriendo entonces que se está
cumpliendo con lo ordenado en la citada providencia. Y sucintamente,
el funcionario aclara: “el recaudo de solidaridad de
cada vigencia, será el que se contemple en la apropiación
presupuestal”.
¿Cuánto es eso
en plata?
El doctor Restrepo considera que “si llega a prosperar
y hacerse mandato la tesis del paripassu”, significaría
un descuadre importante para las finanzas públicas,
y calcula que “desde el año 1997 [la disposición]
podría significar por lo menos 3 billones de pesos”.
El doctor Reyes agrega que “a eso hay que sumarle los
1.4 billones de la Subcuenta de Solidaridad que el Ministerio
tiene invertidos en títulos de deuda pública
(TES), haciendo un manejo irregular de los dineros de la salud,
lo cual será también demandado por el doctor
Ballesteros y Asmedas”.
La posibilidad de que el gobierno se acoja a otra interpretación
no deja, por supuesto, satisfechos a los gremios de la salud.
El doctor Reyes es enfático en advertir al respecto
que si no se cumple con el pago del aporte completo, “se
seguiría un proceso administrativo de desacato al ministerio
de Hacienda”. Y la idea no parece del todo descabellada.
Si bien la resolución final del fallo no es categórica
sobre la obligatoriedad del mínimo aporte del Estado,
la exposición de motivos da meridiana claridad sobre
el propósito final del dictamen: “La competencia
de la Nación de concurrir en la afiliación de
la población pobre al régimen subsidiado mediante
apropiaciones al presupuesto nacional deberá ser progresiva
y efectuarse por lo menos en el porcentaje establecido en
las disposiciones legales anteriores a la citada ley”.
¿Cuál concepción prevalecerá?
No se puede decir con certeza. Pareciera que los grupos de
interés miran estrictamente lo que la sentencia dice
y el gobierno se concentra en lo que deja de decir. Lo que
sí es claro es que con este fallo empieza un tire y
afloje en el que todas las partes agotarán las instancias
antes de dar su brazo a torcer: El Ejecutivo, por lo que significa,
en medio de semejante crisis fiscal, aumentar una deuda con
la salud, que ya de por sí es grande. Y los dolientes
del sistema, porque con estas sumas habría margen para
muchas cosas, como consolidar la ampliación de cobertura,
enfrentar la crisis hospitalaria, pagar tutelas, mejorar la
relación entre Unidad de Pago por Capitación
(UPC) y planes de beneficios, e inclusive, hasta enriquecer
más a los privilegiados del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
El asunto se va a poner como para alquilar balcón.
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