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¿Cobertura
universal
con subsidios parciales?
Iván
Arroyave Z. Odontólogo y especialista en gerencia social
elpulso@elhospital.org.co |
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El pasado 1º de octubre, algunos municipios
formalizarán un drástico cambio en su esquema
de aseguramiento, para incrementar la cobertura de población
asegurada por medio de subsidios parciales, fundamentándose
en el Acuerdo 267 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud (CNSSS) de julio 28/2004. Esta medida, impactará
al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
mucho más de lo que parece.
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Los subsidios parciales fueron formulados desde la Ley 100/93
(art. 211 y 213), pero el Acuerdo 190 de 2001 del CNSSS los
puso en firme, proponiendo que los entes territoriales y los
afiliados co-financiarán la UPC-S (Unidad de Pago por
Capitación Subsidiada). La propuesta fue ignorada,
entre otras razones, por falta de incentivos para los entes
territoriales al no prever cofinanciación del Fondo
de Solidaridad y Garantía (Fosyga).
Experiencia piloto en Pasto, Nariño
Luego vino el Acuerdo 233 de 2002 del CNSSS, que autorizó
una experiencia piloto en Pasto para ampliar cobertura mediante
subsidios parciales. A partir del acuerdo, subsidio parcial
es algo tan simple como una UPC-S parcial para financiar un
POS-S (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado) parcial. El plan
de beneficios de este subsidio cubría enfermedades
de alto costo; ortopedia, traumatología y rehabilitación
física; atención integral a la gestante, y medicamentos
del Acuerdo 228 del CNSSS, con una asignación equivalente
al 36% de la UPC-S, cofinanciado en 50% por Fosyga. El costo
fue de $1.000 millones para el período de evaluación
de 8 meses entre agosto 2002 y marzo 2003, y fue aplicado
para atender 30.000 pastusos pobres clasificados por la encuesta
Sisbén.
De la experiencia, el doctor Víctor Giovanni Melo,
jefe de planeación de la Dirección Local de
Salud de Pasto, dijo que “la Universidad de Nariño
realizó un estudio de monitoreo sustentando la positiva
suficiencia y viabilidad de la UPC parcial, y concluyó
que al principio hubo subutilización por desconocimiento
de los beneficios del carnet, ya que son eventos de menor
ocurrencia que los de primer nivel, pero luego aumentó
la demanda”.
Aparece el Acuerdo 267
Hoy, para consolidar los subsidios parciales con una metodología
específica y un fuerte compromiso financiero del Fosyga
($34.000 millones para cofinanciar la primera etapa del esquema
hasta marzo de 2005), se expide el Acuerdo 267 del CNSSS.
Con estos recursos, Fosyga financia 40% o 50% del presupuesto,
según la categoría del municipio, y la otra
parte está a cargo del municipio y el departamento
en una proporción no definida, que será hecha
con recursos de ampliación de cobertura y atención
a vinculados.
El plan de beneficios es un poco más amplio que el
del Acuerdo 233, incluyendo atención integral al menor
de 1 año y los medicamentos requeridos para ejecutar
este POS parcial. Y la UPC-S parcial está entre 37,5%
y 40% (alrededor de $70.000 por año para el 2004).
Hay varias antecedentes para entender la iniciativa aplicada.
Uno de ellos es que para la época de la experiencia
de Pasto, el actual viceministro de salud, doctor Eduardo
José Alvarado, era el alcalde de esa ciudad, y fue
tal vez el más enérgico impulsor de la idea
como está planteada. Pero atribuirle a lo anterior
toda la carga de los eventos sería insensato. En el
Plan Estratégico de Salud 2002-2006 formulado por el
anterior viceministro de salud, doctor Juan Gonzalo López,
se fijó como meta final a 4 años cubrir “toda
la población de nivel 1 y 2 del Sisbén afiliada
al régimen subsidiado a través de subsidio pleno
o parcial”. Y la evolución de los hechos va dejando
claro que lo que parecía una modesta política
de gobierno, va encaminándose a ser una importante
política de Estado.
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La evolución de los hechos va dejando
claro que lo que parecía una modesta política
de gobierno, va encaminándose a ser una importante
política de Estado, que lo libera en cierta forma
de su responsabilidad de garantizar una protección
integral en salud a los colombianos.
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Del
sur al oriente del país
En Pasto, según el doctor Melo, se dará continuidad
a los 30.000 usuarios del programa piloto (cofinanciados en
partes iguales entre Fosyga y el municipio), actualizando el
POS-S y la UPC-S parciales, y se va a ampliar su cobertura con
50.000 nuevos afiliados. El departamento cofinanciará
con $605 millones y el municipio con $403 millones.
Pero además, el artículo 8 del Acuerdo 267 hace
relación a los municipios agrupados en provincias del
departamento de Santander. Para entender tanta deferencia, el
doctor Ricardo Flórez Rueda, secretario de salud departamental,
explica: “Santander fue tenido en cuenta como prototipo
por el trabajo que se viene desarrollando desde la posesión
del nuevo gobierno departamental, en un programa denominado
Cobertura universal”.
De hecho, Santander ya lleva lejana distancia a otros departamentos.
El pasado 3 de septiembre se anunciaron “los primeros 207.000
carnets de subsidios parciales del país en 45 de 87 municipios
de Santander, pero la meta para el departamento es llegar a
unos 300.000 cupos en 60 municipios. La cofinanciación
a cargo de las entidades territoriales ha sido asumida por mitades
entre municipio y departamento", indicó el doctor
Rueda.
Lo que piensa el gobierno
En relación con las motivaciones del Acuerdo 267, el
doctor Alvarado explicó a El Pulso: “Dos razones
justifican los subsidios parciales: Una es la necesidad de aumentar
la cobertura del SGSSS y otra es que se dirige a un segmento
de la población por encima del régimen subsidiado
que tiene una pequeña capacidad de pago con la que, si
bien alcanza a cubrir gastos de salud básicos, no alcanza
a cubrir una necesidad de alto costo”. El gobierno “tiene
como meta beneficiar a 1,5 millones de colombianos en todo el
país con una inversión anual de $105.000 millones”,
incluyendo la parte que corresponde a los entes territoriales.
Además, “de acuerdo con la disponibilidad de recursos,
se buscaría llegar a dos millones de usuarios e incluir
municipios de más de 100.000 habitantes (la norma impone
un piso de 200.000) con acceso al alto nivel de complejidad
objeto del subsidio”.
Con base en los municipios que están jalonando el proceso,
el viceministro resaltó, además de Pasto y Bucaramanga,
a Bogotá, algunos de Antioquia, y a Barranquilla que
“tiene 196.000 afiliados a régimen subsidiado y
va a afiliar 200.000 más por subsidios parciales, duplicando
la población subsidiada en un hecho destacable”.
En el caso de Bogotá, la doctora Consuelo Peña,
directora de aseguramiento, explica que el enfoque ha sido aplicar
el subsidio parcial estrictamente al nivel 3 y dejar el nivel
2 para ampliación con subsidio total. Se tiene proyectado
invertir en este programa $41.000 millones para ofrecer 170.000
cupos, 25.000 de ellos durante lo que resta de 2004.
Implicaciones
La meta del Ministerio de la Protección Social para régimen
subsidiado es cobertura total: 20 millones de afiliados en el
año 2006, 8 millones más de cuando comenzó
el gobierno Uribe. No hay que ser demasiado suspicaz para percatarse
de que las cuentas de ampliación de cobertura no cuadran
muy bien con los recursos disponibles para ampliación,
pero las cosas se aclaran si se observa que una UPC-S completa
equivale a 2,6 cupos parciales en promedio: Así, el aumento
de la cobertura va ligado al desmedro de la integralidad del
plan de beneficios, fenómeno típico de la economía
de la salud.
A pesar de que el sistema no se ha implementado y es difícil
tener conclusiones, algunos especialistas ven la medida con
simpatía. Para el consultor Iván Jaramillo, “los
subsidios parciales de la actual propuesta son la única
forma de aumentar la cobertura”. En relación con
la preocupación por la diversidad de regímenes
del sistema de salud, el doctor Fernan-do Ruiz, director del
Cendex -Universidad Javeriana-, opina que “allí
hay un problema difícil de política social, pero
es preferible implantar este esquema de subsidios parciales
a mantener beneficios indefinidos a los que no hay acceso, como
el caso de ‘vinculados’. La cuestión es recoger
evidencias para modular estas directivas en el tiempo”.
En fin. Cuando apenas se está empezando a escribir la
historia de los subsidios parciales en el sistema de salud en
Colombia, no cabe sino desearles buen viento y buena mar, porque
como se puede vislumbrar, el asunto va en serio, muy en serio,
pero hasta el momento nadie parece haberse dado cuenta de ello. |
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