Entre logros y desaciertos Redacción El Pulso - elpulso@elhospital.org.co Múltiples temas marcan los últimos tiempos del régimen subsidiado: regionalización, suspensión de traslado de usuarios, nuevo control de recursos, habilitación de ARS, y falta de sostenibilidad de cobertura y eficiencia asignativa. El doctor Enrique Peñaloza Quintero, director del Área de Seguridad Social del Centro de Proyectos para el Desarrollo -Cendex- de la Universidad Javeriana, presentó sus apreciaciones respecto del impacto, beneficios y desventajas de los siguientes procesos dentro del régimen subsidiado: “Regionalización. Ésta se pensaba como una medida que permitiera mejorar la eficiencia en la operación de los mercados de aseguramiento en el régimen subsidiado de salud. Debido al tamaño de la operación en la gran mayoría de los municipios colombianos (más del 85% de las operaciones tenían menos de 1.500 afiliados), el tamaño del pool no permitía una adecuada distribución del riesgo financiero y tampoco economías de escala en los servicios administrativos. Bajo este panorama se planteó la reorganización de los mercados, buscando trascender los mercados municipales y buscar mercados geográficos donde se lograran mayores tamaños de los pooles y economías de escala. De igual manera, se buscaba entrar a regular la operación del número de aseguradores, para controlar los costos de seguimiento que representaba para la administración territorial y evitar los comportamientos monopólicos. Si bien estos eran los postulados, tanto el Acuerdo 244 como el 294 desconocieron en su reglamentación elementos importantes que no posibilitarán que estos se cumplan. Por un lado, independiente de la configuración de las cinco subregiones, el mercado sigue siendo municipal, lo que no modifica las condiciones expuestas sobre el riesgo financiero. De otro lado, permitir con nombre propio la posibilidad de que un operador esté presente en todas las regiones, contradice los resultados que obtuvimos, donde las operaciones nacionales eran las que mayores costos administrativos tenían. La condición dada con las cajas de compensación familiar y las EPS indígenas que contaban como un solo cupo, hizo que se superara el número de 15 operadores por región, afectando los tamaños de pooles que tenía el Ministerio de la Protección Social y generando serias dificultades para el seguimiento en algunos municipios donde el número de ARS aumentará, sin que esto contribuya a resolver temas de monopolios. De otro lado, la obligatoriedad de hacer presencia en el 20% de los municipios de la región no corrige el tema de lugares de difícil acceso, ya que las ARS buscarán concentrarse en los departamentos con más municipios y cumplir así esta exigencia. Es muy irresponsable desconocer problemas y 'mandar' a buscar aumentos para mostrar metas que tiene el gobierno nacional, sobre todo en etapa preelectoral. Suspensión de traslados. Es una medida necesaria, porque dentro de la improvisación del Ministerio, no era posible tener tantos procesos al mismo tiempo; por un lado regionalización, por el otro habilitación de las ARS, y para completar, ampliaciones de cobertura con fines políticos que no se debían realizar hasta tener resuelto el tema de las bases de datos del Sisbén y de los afiliados del régimen subsidiado. Aún no se logra resolver el tema de los duplicados y de los beneficiarios sin derecho, pero se pretende tener ampliaciones a las carreras. Es muy irresponsable desconocer estos problemas y 'mandar' a buscar aumentos para mostrar unas metas que tiene el gobierno nacional, sobre todo en etapa preelectoral. Cuentas maestras (con manejo de recursos por los fondos de salud). Es una medida sana en el sentido de que rompe la posibilidad de desviación de recurso; sin embargo, esto requiere un sistema de inspección, vigilancia y control por parte de las entidades departamentales, y ésta no tiene ni recursos ni capacidad técnica para llevarlo a cabo. Todas las medidas tendientes a controlar el uso de los recursos son adecuadas, siempre y cuando se pueda hacerles seguimiento y evaluación. Habilitación ARS. Tema importante para asegurar la calidad de la operación del régimen; sin embargo, los criterios de evaluación no son lo suficientemente drásticos para depurar el mercado. Esta habilitación debió realizarse antes de la regionalización, ya que es posible que si alguna ARS fue autorizada para operar y no quede habilitada, genere problemas operativos en el orden territorial. Establecimiento de prórroga y no de nueva contratación. El establecimiento de prórrogas se hace necesario bajo el panorama de incertidumbre que se plantea de la habilitación. Sin embargo, es necesario realizar una nueva contratación para obligar a las ARS a que carneticen de nuevo, ya que ellas tienen muchos usuarios de continuidad a los cuales no ha sido posible verificarles si en realidad se encuentran en el municipio. Encuesta de ARS. Es conveniente realizar un ranking de ARS que responda a una serie de indicadores estandarizados y válidos para saber si están cumpliendo con el objetivo del régimen, que no es carnetizar sino brindar acceso a los servicios de salud a la población pobre y vulnerable del país. Cobertura universal planteada en varios departamentos del país. El tema de cobertura universal no puede pasar como una estrategia política preelectoral. Es necesario revisar muy bien la sostenibilidad en el largo plazo de estas ampliaciones de cobertura y la eficiencia asignativa. Ésta última, relacionada con las duplicidades persistentes y la cobertura de población que no debería estar recibiendo los subsidios”.   Más información... La administración del régimen subsidiado: Un laberinto desquiciante / Las herramientas del régimen subsidiado El régimen subsidiado fue concebido en la Ley 100 de 1993 como un régimen transitorio, un puente entre los “participantes vinculados” -los que no iban a contar con aseguramiento en los inicios del sistema, según se presumía entonces- y el régimen contributivo, que cubriría al total de la población en 2001... Financiación del régimen subsidiado / El Plan de beneficios del régimen subsidiado La financiación del régimen subsidiado es de una complejidad casi demencial. Para simplificar, considérese de entrada que hay dos fuentes principales que se verán primero: i) las transferencias a los municipios o Sistema General de Participaciones -SGP-... Ampliación de cobertura en régimen subsidiado: ¿Burbuja a punto de estallar? / Contratos 2004 - 2005 El régimen subsidiado ha pasado por tantas y tan variadas etapas que es difícil hacer una sinopsis histórica completa. De lo que trata esta reseña es simplemente de dar un panorama de lo que ha sido el régimen durante el actual gobierno... 2005, Odisea del sistema El Acuerdo 282 de 2005 tuvo la delicadeza de decir en letra chiquita las grandes novedades, pues además de fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el año, en régimen subsidiado anunció una UPC- Subcidiada especial para las 4 grandes ciudades del país por su alta siniestralidad... Prórroga de contratos de régimen subsidiado - En abril 1º, ajustes sobre la marcha La vastedad de la reglamentación del régimen subsidiado, cada vez más indolente en su profusión, ofrece un agradable desafío académico a quienes hacemos el seguimiento al sistema de salud, pero sin duda se convierte en un verdadero escollo para los actores reales del sistema, aquellos a quienes corresponde la ordenación de gasto, la toma de decisiones, la acción... Desesperadamente buscando a la cobertura universal Uno de los aspectos políticamente más valiosos para un gobierno territorial o nacional en Colombia, es la entrega de carnets de régimen subsidiado a personas de bajos recursos. El debate sobre si eso representa o no acceso a servicios de salud y si mejora la situación de salud de las personas, es algo que excede los límites de este debate. 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