Financiación del régimen subsidiado Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co La financiación del régimen subsidiado es de una complejidad casi demencial. Para simplificar, considérese de entrada que hay dos fuentes principales que se verán primero: i) las transferencias a los municipios o Sistema General de Participaciones -SGP- (según Ley 715 de 2001, véase en la página 20 de este mismo ejemplar de El Pulso), y ii) la Subcuenta de solidaridad del Fosyga (Ley 100 de 1993), donde se recogen variopintas fuentes de recursos, así: De la contribución obrero-patronal de los trabajadores (12% del Ingreso Base de Cotización -IBC-) se recauda un punto porcentual (dos puntos para los ingresos superiores a 5 Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes -SMMLV-); además, se recauda una contribución de los regímenes de excepción. Supuestamente también se recolecta, por cada peso recaudado por este concepto, un peso del presupuesto nacional (“pari passu”), lo cual apenas se cumple parcialmente. En solidaridad también se recaudan el 5 ó 10% de los recaudos de las cajas de compensación familiar (artículo 217 Ley 100), que también pueden ser administrados de manera directa por éstas, cuando tienen ARS. Y otras fuentes menores de recursos para solidaridad son el impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras de Cusiana y Cupiagua, el impuesto social a las armas y los rendimientos financieros de la misma subcuenta. Participación de los recursos del régimen subsidiado por fuente (2004) Fuente: Caja de herramientas Además de SGP y solidaridad (Fosyga), el régimen subsidiado cuenta por Ley 812 (Plan Nacional de Desarrollo) con los excedentes de la liquidación de los contratos de vigencias anteriores (de todas las fuentes) más los rendimientos financieros, que se juntaron en solo paquete para destinar a ampliación de cobertura garantizando la sostenibilidad. En cuanto a rentas cedidas, hay una discreta participación de la Empresa Territorial para la Salud -Etesa- (Ley 643 de 2001). Y finalmente, está el esfuerzo propio de los entes territoriales. Ahora bien, en la evolución de las fuentes de financiación cabe destacar dos aspectos: Uno, hay fuentes de recursos que el gobierno ha impelido a crecer vigorosamente con estrategias de cofinanciación (véase la página 5 de esta misma edición), como es el caso de las vigencias anteriores y el esfuerzo propio territorial (ha pasado de $141.000 millones en 2004 a $166.000 millones en 2005 y se prevé que llegue en 2006 a $314.000 millones, un incremento de 323% en tres anualidades), en un intento por mejorar la disciplina fiscal de los entes territoriales dirigido a descentralizar la asignación de recursos desde la Nación hacia los municipios. Lo que sí es cierto, es que el esfuerzo tributario conjunto al cierre de 2004 suma un 65,8% de la financiación del régimen subsidiado contra un 34,1% de recursos de seguridad social (solidaridad más cajas de compensación familiar). Ésta es exactamente la relación inversa a los años en que comenzó el sistema, con un esquema más sano en que las transferencias financiaban apenas una tercera parte y la solidaridad las restantes dos terceras; esto evidencia una tendencia aparentemente insostenible, que se hace más grave revisando la ampliación de cobertura, ya que si existiera un nivel de empleo al menos aceptable, el recaudo de Fosyga sería el sostén del sistema para ambos regímenes como se esperaba al ser promulgada la Ley 100, al aumentar los recursos de solidaridad a la vez que se disminuye la demanda de subsidios. Empleo, entonces, es el quid del asunto. ¡Empleo!, pero de buena calidad. Por otra parte, en “Caja de herramientas” se delimitan en relación con el flujo de recursos, los subprocesos de: i) administración del fondo local de salud, ii) planeación de la gestión financiera, iii) presupuesto municipal de ingresos y gastos, iv) administración de tesorería, v) rendición de cuentas y vi) evaluación participativa.   El Plan de beneficios del régimen subsidiado El Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado (POS-S) se puede dividir en tres partes: i) Servicios de menor complejidad que incluye los servicios ambulatorios, incluyendo salud oral más la atención hospitalaria de menor complejidad; ii) Servicios de mayor complejidad donde se encuentran la consulta especializada, la atención hospitalaria de II y III nivel, parto y atención al menor de un año y cirugías; y iii) Enfermedades de alto costo que incluyen enfermedades cardíacas, enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran quemado, VIH-sida, cáncer, reemplazo articular cadera o rodilla y Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-. El plan de beneficios del régimen subsidiado incluye además la atención integral de las urgencias, el transporte de pacientes, el reaseguro de enfermedades de alto costo y el pago de excedentes en atención de accidentes de tránsito por el SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito). La complementación de servicios no incluidos en el POS-S corresponde a los recursos de oferta (“vinculados”) del departamento, por ser de segundo nivel de complejidad. El POS-S para comunidades indígenas podrá ser ajustado y concertado entre ellos, las ARS y la Entidad Territorial, con aprobación de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS), dentro del tope máximo de la Unidad de Pago por Capitación del régimen subsidiado (UPC-S). El plan de beneficios parcial de los subsidios parciales incluye solamente el alto costo, además de la atención materno-infantil y al menor de un año. Y en un cambio más drástico, el Acuerdo 229 de 2002 ordena deducir de la UPC-S un 4,01% que es administrado por el municipio, para ejecutar un espectro reducido de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad del POS-S.   Más información... La administración del régimen subsidiado: Un laberinto desquiciante / Las herramientas del régimen subsidiado El régimen subsidiado fue concebido en la Ley 100 de 1993 como un régimen transitorio, un puente entre los “participantes vinculados” -los que no iban a contar con aseguramiento en los inicios del sistema, según se presumía entonces- y el régimen contributivo, que cubriría al total de la población en 2001... Financiación del régimen subsidiado / El Plan de beneficios del régimen subsidiado La financiación del régimen subsidiado es de una complejidad casi demencial. 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