Prórroga de contratos de régimen subsidiado En abril 1º, ajustes sobre la marcha Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co La vastedad de la reglamentación del régimen subsidiado, cada vez más indolente en su profusión, ofrece un agradable desafío académico a quienes hacemos el seguimiento al sistema de salud, pero sin duda se convierte en un verdadero escollo para los actores reales del sistema, aquellos a quienes corresponde la ordenación de gasto, la toma de decisiones, la acción. Y el problema de base es que el Sistema General de Seguridad Social en Salud se habituó -casi como política de Estado-, a formular permanentemente una normatividad reactiva, y no sólo en régimen subsidiado: Se promulga una norma para corregir una disfunción, se crean nuevos estímulos perversos, estos generan nuevas anomalías, y entonces se formula otra norma más, en un círculo vicioso interminable. He aquí entonces una pincelada de lo más reciente en régimen subsidiado, salvo detalles anotados en páginas anteriores. Pero no se vaya a creer que esto es todo. Durante este mes de marzo viene lo más divertido: el consabido juego de las marchas y contramarchas y de las carreras de última hora que van a dejar a los funcionarios de alcaldías y Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS-. como para sacar vacaciones apenas se formalice la prórroga de abril 1º. Ya verán. Otra prórroga y otra suspensión de traslados El Acuerdo 297 fijaba a fines del año pasado un período de traslados para los períodos de contratación que debían empezar en abril 1º de 2006. Pero por quinta vez en los últimos tres años, se dio contramarcha a esta disposición. Según el Acuerdo 320 no hay traslados aún, ni nuevos contratos, y todo se aplaza para septiembre 1º, por ahora, excepto el período de contratación de julio 1º (usuarios de ampliación con SGP) que se mantiene sin unificar. Seguir especulando con las razones de tan insólita reiteración es llover sobre mojado. Pero a grandes rasgos, lo que puede concluirse es que no habrán traslados hasta que no salgan los resultados de la habilitación que se están esperando hace dos años y que pueden estar detenidos por ser políticamente muy costosos, pues existen ARS que parecen tener fuertes vínculos con el poder político a la vez que con ciertos grupos non sanctos, según se deduce de las recientes informaciones de algunos medios de prensa. Otro aspecto a destacar de esta medida, es que el proceso de libre elección fue llevado a cabo por última vez en abril de 2003, o sea que los alcaldes que están en período regular no conocen en campo el difícil y resbaladizo proceso. Y como se han hecho sucesivas adiciones a los contratos sin terminar ninguno, tampoco conocen la liquidación de contratos de régimen subsidiado (también de sí muy compleja), que a la hora de darse se hará dificilísima, teniendo los municipios y ARS que cotejar y conciliar varios contratos con fechas de iniciación distintas, parámetros diversos (como subsidio total y pleno) y guarismos de hasta más de dos años. Haciendo de oráculo, podría uno atreverse a asegurar que la unificación de períodos de contratación, la nueva contratación y el traslado de usuarios se harán en abril 1º de 2007 a lo sumo, y no en septiembre de 2006, como dice el Acuerdo 320. Amanecerá y veremos. 'Le guardamos el cupito por un año' Por medio del Acuerdo 304 se eliminó un obstáculo que llevaba incluso a que afiliados al régimen subsidiado rechazaran ofertas para un empleo temporal, por temor a perder su cupo al afiliarse al régimen contributivo. La norma amplió de tres meses a un año el tiempo durante el cual se le guarda el cupo en el régimen subsidiado al afiliado que deba trasladarse al contributivo, eso sí, siempre que se cumplan ciertos requisitos consistentes en reportar por escrito a la entidad territorial el paso de régimen en un plazo máximo de 15 días desde el momento en que se afiliaron al contributivo y, al momento de recuperar el cupo, informar también por escrito la pérdida del vínculo laboral y mantener los requisitos para pertenecer al régimen subsidiado. Todo esto pretende comprometer a los usuarios a reportar por sí mismos el cambio de estado y castiga el ocultamiento de la información con la pérdida del cupo. Muy ingenioso, la verdad. Si el usuario continúa afiliado al régimen contributivo pasado el año, se cancelará su afiliación al régimen subsidiado, pero los recursos liberados por este concepto se utilizarán exclusivamente para re-afiliar a otras personas desvinculadas del régimen contributivo que cumplan los requisitos para regresar al subsidiado con su grupo familiar. La movilidad entre regímenes implica también que la EPS elegida por el usuario, continuará cobijando al grupo familiar sin interrupción por el traslado de régimen. Según la versión de prensa oficial, esta medida beneficiará especialmente a los empleados de bajos ingresos y que encuentran oportunidades laborales de corta duración, como los trabajadores de la construcción. Fondos de Salud para recursos del régimen subsidiado: A cuidar la platica El decreto 4693 de diciembre 22 de 2005 del Ministerio de la Protección Social, “reglamenta parcialmente el funcionamiento de los Fondos de Salud para los recursos del régimen subsidiado”, en una medida que -no deja duda- pretende mejorar la vigilancia de estos recursos para que no se pierdan en su largo trasegar. A partir de ahora, los recursos del Sistema General de Participaciones -SGP-, los recursos de solidaridad de Fosyga y los demás recursos que se destinen a financiar el régimen subsidiado, no podrán hacer unidad de caja con ningún otro recurso y deberán manejarse por las entidades territoriales en los Fondos de Salud mediante una cuenta maestra; dicha cuenta sólo acepta como débitos aquellos que se destinen a otra cuenta bancaria que pertenece a una ARS -salvo que ésta sea objeto de la medida giro directo- y excepto en caso del 4,01% de promoción y prevención que se paga directamente a una Institución Prestadora de Salud -IPS-. A su vez, las ARS tendrán una sola cuenta bancaria por departamento. El problema de base es que el sistema de salud se habituó -casi como política de Estado-, a formular permanentemente una normatividad reactiva, y no sólo en régimen subsidiado: Se promulga una norma para corregir una disfunción, se crean nuevos estímulos perversos, estos generan nuevas anomalías, y entonces se formula otra norma más, en un círculo vicioso interminable. Las entidades territoriales deberán suscribir los convenios con entidades bancarias vigiladas por Superfinanciera y acreditar las cuentas ante los ministerios de la Protección Social y Hacienda. Además, toda transacción proveniente de la cuenta maestra deberá hacerse por transferencia electrónica. Revisión al plan de beneficios El Acuerdo 306 aclara el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S), sobre todo lo relacionado con actividades de mayor complejidad, partiendo de las fuentes de derecho originales, el llamado Mapipos (Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud -POS-) o sea la Resolución 5261 de 1994, el Manual de Medicamentos y Terapéutica (Acuerdos 228, 236, 263 y 282), y con relación a salud pública, las Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas mediante Acuerdo 117 de 1998 y la resolución 412 de 2000, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002. En salud pública, se dilucida que la cobertura de servicios incluye colposcopia con biopsia y estudio anatomo-patológico para la detección precoz del cáncer cérvico-uterino. Se precisa también, acerca del primer nivel de atención, que debe ser prestado por profesionales de la salud no especializados, y la atención incluye interconsultas debidamente referidas y contrarreferidas. Se define explícitamente el alcance de ciertas coberturas de acuerdo con la edad y se precisa la cobertura de la mujer gestante. Se fija el alcance de cobertura de las fases pre-quirúrgica y post-quirúrgica. En la parte cardiovascular solamente se incluye lo quirúrgico (la hemodinamia se cataloga como quirúrgico), además de la atención del infarto agudo de miocardio. En patología de Sistema Nervioso Central (SNC) se incluye lo craneal dentro de lo intracraneal. En alto costo se puntualiza: En los servicios de cáncer se compulsa a la ARS a atender sin previa autorización e igualmente a reconocer el pago del examen si resulta positivo, pues de lo contrario se debe facturar por oferta. En insuficiencia renal se deben cubrir todas las complicaciones. Se incluye gran quemado. Se explica que se incluye la Unidad de Cuidados Intensivos, pero si el paciente tiene que salir, no lo cubre el POS-S. Y entre otras muchas aclaraciones que los responsables de facturación y cartera están estudiando juiciosamente, se reitera que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para zonas especiales, incluye transporte y remisión del usuario. Colofón Con tanta norma y ajuste, claro, el sistema se llenó de leguleyos -no necesariamente abogados-, metidos a ejecutivos de los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y especializados en estudiar juiciosamente cada nueva norma, para saber por dónde hacerle el esguince y dejar las cosas como antes. Claro que esto obedece sobre todo a una cultura estructural, lo que el historiador Germán Arciniegas llamaba en sus sesudos análisis “acatar pero no obedecer”, muy propio de nuestros pueblos. Pero eso no impide que existan técnicas refinadas de planeación y prospectiva que podrían ayudar a formular posibles escenarios de aplicación de normas, para adelantarse a los avivatos y tratar de presuponer qué maniobra utilizarían para eludir el espíritu de la norma. Porque la verdad, el asunto ya se está poniendo cansón.   Más información... La administración del régimen subsidiado: Un laberinto desquiciante / Las herramientas del régimen subsidiado El régimen subsidiado fue concebido en la Ley 100 de 1993 como un régimen transitorio, un puente entre los “participantes vinculados” -los que no iban a contar con aseguramiento en los inicios del sistema, según se presumía entonces- y el régimen contributivo, que cubriría al total de la población en 2001... Financiación del régimen subsidiado / El Plan de beneficios del régimen subsidiado La financiación del régimen subsidiado es de una complejidad casi demencial. 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