Ampliación de cobertura en régimen subsidiado: ¿Burbuja a punto de estallar? Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co El régimen subsidiado ha pasado por tantas y tan variadas etapas que es difícil hacer una sinopsis histórica completa. De lo que trata esta reseña es simplemente de dar un panorama de lo que ha sido el régimen durante el actual gobierno, para analizar una política de gobierno que tiende a consolidarse y que ha sido muy coherente en función de la ampliación de cobertura, aunque no tanto en función de otros aspectos relevantes. Régimen subsidiado en inicios del gobierno Son los Acuerdos 77 de 1997 y el 225 de 2002, los primeros que dan un cuadro legal al régimen subsidiado. En enero de 2003, el actual gobierno entonces en sus inicios, dio forma a un nuevo marco del régimen subsidiado con el Acuerdo 244 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual es tan vasto, que es inusualmente dividido en 9 capítulos que tratan de asuntos vitales para el régimen subsidiado en el nivel municipal, como los criterios de identificación y selección de beneficiarios, afiliación, operación regional del régimen, contratación, garantía de afiliación en circunstancias excepcionales y retiro voluntario de las Administradoras de Régimen Subsidiado -ARS-. De hecho, en las direcciones locales de salud muchas de las disposiciones tomadas allí provocaron suspiros de alivio: Por fin se unificaban los períodos contractuales a un año (abril 1º a marzo 31 del año siguiente), además de ya no tener tres o cuatro contratos con cada ARS. Se definieron, entre muchas otras cosas, unos criterios de priorización de afiliados que resultaron providenciales para organizar las ampliaciones de cobertura, se fijó en cero el número de días que debían reconocerse a la ARS antes de la carnetización, se definió una permanencia mínima de tres años de los afiliados en la ARS de su escogencia. Realmente, el 244 fue un buen trabajo. Pero le está pasando lo mismo que a la Constitución Política: Después de tantas reformas, no está quedando nada. Poco después se promulga el decreto 050 de 2003, que reglamentaría algunos aspectos pendientes del decreto-ley 1281 de 2002 (del gobierno anterior) sobre flujo de recursos, y que de paso le ayudaba a perder a éste algo de su fuerza en aspectos relacionados con el pago de cuentas a las IPS.   Contratos 2004 - 2005 ELa primera rareza luego de iniciarse la contratación de abril 1º de 2003 fue la medida de transición: se hizo por seis meses. Pero una vez terminado este lapso no había recursos de Fosyga para financiar el semestre siguiente, por lo que se ordenó una de las más raras maniobras vistas hasta hoy en el régimen subsidiado: Se trató de un período especial de contratación de dos meses financiados con Sistema General de Participaciones -SGP- y luego un período de cuatro meses para equilibrar las fuentes de financiación. Fue un enredo de los mil demonios, pero terminó el primer contrato “unificado” y en abril 1º de 2004 se iniciaba un periodo de un año que se preveía más calmado. ¡Se engañó quien se lo haya creído! Iniciando 2004, ya se había puesto en firme la fórmula establecida en el decreto 3353 de 2003 según lo ordenado en el Plan de Desarrollo, en que se juntaban en un paquete todos los recursos remanentes de contratación y liquidación de contratos que estaban represados en los municipios junto con los excedentes financieros, todo en una cuenta llamada “vigencias anteriores”. La sostenibilidad se debía garantizar prorrateando los recursos a 5 años, fórmula que se mantiene hasta hoy. El Acuerdo 253 ordenaba hacer la ampliación con esta fuente, con fecha de iniciación de contratos en abril 1º de 2004, aunque muchos municipios apenas lograron ponerse al día en sus cálculos para fechas posteriores de ampliación. Por otra parte, en esta época se estaban sufriendo las consecuencias del atraso en los resultados definitivos de la colosal nueva encuesta Sisbén (véase El Pulso No. 81 de junio de 2005), ya que el Acuerdo 244 exigía para la contratación con la ARS la base de datos que aún no estaba disponible, a pesar de haber sido puesta en firme formalmente. El Acuerdo 258 formuló entonces un régimen de transición para garantizar la continuidad del aseguramiento, según la cual las mujeres en estado de embarazo y lactancia, y los niños menores de un año con su grupo familiar que modificaran su clasificación, mantendrían la afiliación, mientras que a los demás se les haría sustitución de subsidios una vez puesto en firme el acto administrativo. Hace poco, los Acuerdos 299 y 318 determinaron que los actuales afiliados al régimen subsidiado que en la nueva encuesta Sisbén se encuentren clasificados en el nivel 3, podrán conservar su afiliación hasta el 30 de agosto de 2006, mientras no se demuestre que pertenecen al régimen contributivo. Otro aspecto clave del 258 que se mantiene hasta hoy, es la suspensión de los traslados de usuarios entre ARS. Resulta evidente el propósito delirante de aumentar cobertura en la fastidiosa multiplicidad de normas que se contradicen, aplazan, corrigen, reordenan… En marzo de 2004, la circular 26 del Ministerio de la Protección Social da “instrucciones para la contratación del régimen subsidiado”, llamando la atención a alcaldes y gobernadores sobre la observancia de lo prescrito en el Acuerdo 244 y el decreto 050, en el sentido de abstenerse de celebrar o renovar contratos cuando las ARS hayan incurrido en mora en el pago a los prestadores. Para la prórroga de abril 1º de ese año, esto fue incumplido por 32 municipios, y por ello fueron sancionados quitándoles el manejo del régimen subsidiado. Sucesivas adiciones Volviendo a las contrataciones anteriores, en mayo 1º de 2004 se programa la primera adición por ampliación de cobertura de los contratos de régimen subsidiado del año por medio del Acuerdo 262 y la resolución 1038 del Ministerio de la Protección Social. De acuerdo con éstos, con recursos de Fosyga se financia ampliación de cobertura para que los municipios con déficit de cobertura de 50% o más, alcancen un mínimo de 50% sobre población NBI (con Necesidades Básicas Insatisfechas), sin necesidad de cofinanciación del ente territorial, y de paso se hace ampliación dirigida a población desplazada, desmovilizados, zonas de rehabilitación y gremios agrícolas. Y para incentivar la cofinanciación en las ampliaciones de cobertura, se establece una matriz asignando mayor porcentaje de cofinanciación del Fosyga a las entidades territoriales con menor cobertura y de menor categoría. Poco después, el Acuerdo 264 y la resolución 1451 asignan nuevos recursos y dan un plazo más a los entes territoriales para acogerse a la ampliación, mientras corrige algunos errores; se asigna entonces una nueva fecha de adición de contratos para el 1º de junio. Y el Acuerdo 266 corre otra vez la fecha hasta agosto 1º y adiciona a la ampliación nuevos criterios de priorización: población raizal del departamento de San Andrés y Providencia, y municipios afectados por circunstancias excepcionales relacionadas con hechos de violencia que han afectado a las familias más pobres y vulnerables. El Acuerdo 270 de 2004 volvería a dar una nueva prórroga para las mencionadas adiciones hasta octubre 1º y hasta septiembre 1º para la afiliación de la población raizal de San Andrés y Providencia. Pero este Acuerdo se promulgó sobre todo para un desatraso: El Conpes 77, que había distribuido el Sistema General de Participaciones -SGP- para 2004, no había asignado los recursos SGP para ampliación de cobertura, una suma considerable por supuesto, que fue distribuida por el Conpes 79. Esta contratación no se hizo por medio de una adición a los contratos existentes hasta marzo 31 de 2005, sino fijando un nuevo período de contratación de octubre 1º de 2004 a septiembre 30 de 2005. Y, ahí sí, al carajo del todo los contratos únicos entre ARS y municipio por un año. El Acuerdo 275 a su vez, vuelve a retomar varios de los criterios de ampliación con recursos de la resolución 3628 (que hace una especie de reaforo de lo no ejecutado de las otras resoluciones mencionadas) y la 4064, y fija una nueva posible fecha para adición en diciembre 1º. Hasta aquí, resulta evidente el propósito delirante de aumentar cobertura en la fastidiosa multiplicidad de normas que se contradicen, aplazan, corrigen, reordenan… Finalmente, en el tema de flujo de recursos, el Ministerio de la Protección Social expide el decreto 3260 de 2004 modificatorio del 050 de 2003, fundamentalmente para darle más operatividad al mecanismo de giro directo. Terminando el año 2005, el mismo ministerio presentaba como balance de los efectos de estas normas, que la deuda reportada por ARS es de $101.000 millones, con una reducción de $53.000 millones, y que actualmente hay 19 municipios con giro directo, para un valor anual de $9.700 millones. Pero no hay datos de ARS compelidas a giro directo. Llegan los subsidios parciales Para el momento de este nuevo contrato, ya estaba planteado uno de los tópicos más novedosos y controvertidos del régimen subsidiado: Los subsidios parciales. El Acuerdo 267 (modificado por el 269), había dado pie a la institucionalización de un proyecto piloto realizado en Pasto, que al decir del hoy viceministro de salud, Eduardo Alvarado -alcalde de Pasto cuando se realizó el experimento- había sido plenamente exitoso. Los subsidios parciales fueron establecidos por medio de contratos nuevos (no adiciones) financiados con un aporte de Fosyga de 40 ó 50% según la categoría del municipio, y lo restante es aportado por el municipio y el departamento en una proporción no definida. Sólo se pueden acoger municipios con acceso a servicios de alto costo, que son el objeto del plan parcial. La selección de los beneficiarios fue en orden de puntaje Sisbén del nivel 2 al 3 y allí se dejaría un curioso hueco, pues hubo municipios en los que, acogidos a esto, se cobijó población nivel 2 y 3 sin haber cubierto toda la población nivel 1, algo a todas luces inequitativo. Las fechas de contratación para esta ampliación fueron fijadas en sucesivos Acuerdos en septiembre 1º, octubre1º, noviembre1º, diciembre1º y diciembre 17 y en cada nueva adición de 2005. En relación con la forma en que se afectan las ARS, según Miguel Antonio Uprimny Yepes, MD, en el documento “¿Subsidio parcial o plan parcial?”, “la selección adversa por el municipio y el departamento, entendida como la afiliación irregular de los beneficiarios de 'alto costo', la selección de riesgo por algunas aseguradoras, la recomendación de los prestadores y la selección por parte del afiliado `enfermo’ de las mejores ARS, pueden hacer que éstas en muy corto tiempo concentren el riesgo de tal forma que tengan que salir del mercado”.   Más información... La administración del régimen subsidiado: Un laberinto desquiciante / Las herramientas del régimen subsidiado El régimen subsidiado fue concebido en la Ley 100 de 1993 como un régimen transitorio, un puente entre los “participantes vinculados” -los que no iban a contar con aseguramiento en los inicios del sistema, según se presumía entonces- y el régimen contributivo, que cubriría al total de la población en 2001... 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