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No se considerará tortura los dolores o sufrimientos
que sean consecuencia únicamente de acciones legítimas,
o que sean inherentes o incidentales a estas”.
Es también importante anotar la Declaración
de Tokio, de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
en 1975. Allí se definió tortura como un acto
sistemático e intencionado en donde se inflinge sufrimiento
físico o mental con la meta de obtener información,
confesión o cualquier otra razón. Otros organismos
regionales han contribuido a la preparación de normas
para prevención de la tortura, como la Comisión
Interamericana de Derechos Humanos, el Tribunal Europeo de
Derechos Humanos, el Comité Europeo para la Prevención
de la Tortura y la Comisión Africana de Derechos Humanos.
En Colombia, los últimos datos indican que entre julio
de 1996 y junio de 2001, fueron torturadas más de 1.200
personas, a más del 88% de las cuales mataron posteriormente.
Población en riesgo de tortura
Refugiado o asilado político; líder de un grupo
de oposición; familiar de un sobreviviente de tortura;
persona con historia de arresto o detención; residente
de un país políticamente inestable; prisionero
de guerra; inmigrante de un país con un régimen
totalitario o militar; miembro de un grupo minoritario (religioso,
étnico o político); población de guerra
civil o conflicto interno en el país de origen.
Métodos comunes de tortura: Es importante siempre enfatizar
que el médico perito, clínico forense o personal
involucrado en el dictamen médico/psicológico
para casos de posible tortura y/o abuso, debe tener siempre
la visión global del sobreviviente de tortura y no
entrar en una dicotomía al examinar la parte física
y/o psicológica. Los métodos físicos
son: asfixia, estiramiento, tortura genital, golpes, choques
eléctricos, quemaduras y otros traumas. Los métodos
psicológicos son: amenazas (dolor, tortura, ejecución),
aislamiento e incertidumbre acerca de una posible liberación,
aislamiento sensorial, ejecuciones simuladas, testigo forzoso
de golpes, violaciones o ejecuciones de amigos y familiares,
deprivación del sueño, interrogación
por horas y ruido excesivo.
Signos y síntomas físicos: El clínico
debe poner en práctica su conocimiento en un examen
físico y psicológico adecuado, organizado y
completo, para poder llegar a conclusiones que lo lleven a
dictaminar la evidencia observada durante el transcurso de
la o las evaluaciones con el paciente torturado. El examen
debe ser llevado en orden para no omitir ningunos de los sistemas
en el examen físico.
Evidencia psicológica de la
tortura
La naturaleza misma de la tortura es lo suficientemente poderosa
para producir un desequilibrio a nivel emocional y mental,
muchas veces omitido en evaluaciones que corresponden al profesional
de la salud. Generalmente la evidencia física predomina
sobre la psicológica, proceso que no es válido
en este y otros aspectos de una buena evaluación clínica.
Recordemos que existen varios instrumentos válidos
a nivel internacional para el diagnóstico de trastornos
psicológicos, tales como el DSM-IV TR, cuestionario
de síntomas de Hopkins para el diagnóstico de
depresión, o el Cuestionario de Trauma de Harvard para
el diagnóstico del trastorno de estrés postraumático
y ansiedad, así como otros. Al basarnos en métodos
diagnósticos creados por una sociedad occidental, debemos
tener cuidado y tener en cuenta la descripción de síntomas
en el contexto del paciente o individuo que no pertenece a
este tipo de cultura.
Las más comunes respuestas psicológicas son:
trastorno por estrés postraumático y trastorno
depresivo mayor. Otros trastornos mentales importantes incluyen:
desórdenes de ansiedad, trastornos de adaptación,
somatización o trastornos somatomorfos, síndrome
orgánico cerebral: trastornos psicóticos, trastornos
relacionados con sustancias y trastornos sexuales.
IV- La entrevista con el paciente
Es de suma importancia anotar que hay principios comunes en
todos los códigos de ética para la atención
de salud al paciente. El profesional de la salud debe mantener
la independencia para así cumplir a cabalidad el objetivo
fundamental de la medicina que es el de aliviar el sufrimiento,
la angustia y evitar dañar al paciente, ignorando todas
las presiones. Para llevar esto a cabo, los requisitos fundamentales
se podrían concentrar en: el deber de dar una asistencia
compasiva, consentimiento informado y la confidencialidad.
La entrevista con el paciente debe considerar el contexto
individual de la persona torturada, teniendo en cuenta un
conjunto que abarca el concepto de cuerpo-mente, espíritu
y cultura, para así entender la expresión del
episodio traumático en esta persona.
Cuando se realice la entrevista, el consultorio debe ser lo
menos parecido a una celda, las condiciones del lugar de evaluación
deber ser adecuadas, los objetos a utilizar deben estar a
la vista del paciente y se le deben presentar los instrumentos
médicos para evitar su desconfianza. Asimismo, evitar
monitores o pantallas en donde la falta de privacidad afecte
la relación médico-paciente. El clínico
debe ser consciente de que la ansiedad puede ser generada
por los más insignificantes objetos, y estar atento
a cualquier reacción del sobreviviente a la tortura,
pues esta persona es vulnerable. Es importante evitar las
evaluaciones rápidas, pues esto no contribuiría
a un buen dictamen médico/psicológico.
El proceso
- Esperar por una cita puede desencadenar la ansiedad del
paciente; la espera por parte del paciente torturado y el
incumplimiento del clínico evaluador pueden ser fuentes
de desconfianza en el paciente, afectando así el proceso
de la entrevista.
- Disminuir la ansiedad explicando al paciente quien es usted,
su función y una descripción de cómo
será la entrevista y el examen físico y psicológico.
Evitar el elemento sorpresa en este tipo de entrevistas.
- Permitir al paciente tener autonomía y algún
sentido de control durante la entrevista; esto será
valorado por el paciente torturado y creara una atmósfera
propicia para una narrativa importante de los sucesos, pudiendo
así cumplir con los objetivos de una buena documentación
y aplicación del protocolo.
- Llevar el proceso de la entrevista con respeto.
- Las preguntas deben ser directas pero con tacto, llevando
un formato de preguntas que propicien el dialogo, con un modelo
de preguntas abiertas.
- Considerar que revelar cierto tipo de información
es difícil, por lo cual el clínico debe tener
paciencia y no “forzar” este tipo de respuesta.
Un ejemplo claro de esto es el abuso sexual, que en muchas
ocasiones puede tomar varias sesiones para ser discutido.
- Educar al paciente acerca de los síntomas expresados,
facilitando así un entendimiento del sentir del paciente.
- Corregir malas interpretaciones por parte del sobreviviente
a la tortura, propiciando en el individuo un sentido de confianza
para con el clínico evaluador y su misión a
cumplir.
- Considerar el aspecto cultural como elemento fundamental
en la evaluación del sobreviviente a la tortura.
- Estar consciente de los mecanismos de defensa generados
en una relación (ej: negación, transferencia)
médico-paciente, para evitar así malas interpretaciones
o confusión dentro del proceso de documentación.
Uso de intérprete
En algunos lugares estaremos sujetos a no conocer un lenguaje
o dialecto. En nuestro medio nos vemos muchas veces enfrentados
a un dilema con la población indígena de nuestros
países latinoamericanos. Por ello, como clínico,
siempre se debe buscar el recurso que nos facilite la comprensión
de los sucesos ocurridos, para así no omitir información
que puede ser crucial en nuestro informe. Trabajar a través
de un intérprete cuando se investiga la tortura no
es nada fácil. Es aquí cuando el evaluador debe
ser líder tanto de la entrevista como del triángulo
paciente-intérprete-clínico, manejando los tiempos
de la entrevista, para que tanto paciente como médico
se beneficien del intérprete como puente de comunicación.
La educación
Debemos tener en cuenta otros recursos en el sistema de salud
donde se realiza la evaluación y conocer otras fuentes
de atención. También, es necesario considerar
estudios para-clínicos y de laboratorio para un buen
dictamen médico/psicológico especializado para
casos de tortura y/o maltrato. Siempre que sea posible, habrá
que recurrir a inter-consultas con otros clínicos para
ayudar a sustentar hallazgos que quizás necesitan de
una opinión especializada para asesorar al clínico
que prepara el dictamen. Es nuestra responsabilidad referir
al sobreviviente de tortura a servicios de rehabilitación
y apoyo social para su recuperación.
La documentación
- El método fundamental y guía deber ser el
Protocolo de Estambul (“Manual para la investigación
y documentación de la tortura y otros tratos o penas
crueles, inhumanos o degradantes”).
- Mantener una agenda que dentro de lo posible dé flexibilidad
para hacer más de una entrevista.
- Escribir el dictamen médico/psicológico inmediatamente
después de la entrevista.
- Limitar el uso de “comillas” en la descripción
de sucesos y hallazgos clínicos. Es importante anotar
que el profesional de la salud debe tratar al máximo
de poner en practica su juicio y por ende su capacidad de
interpretación en términos clínicos,
de los hallazgos encontrados durante el examen.
- El estilo del documento debe en lo posible mantener un tono
personal con el lector (en este caso la autoridad competente),
para así captar la atención de lo sucedido.
- Leer el dictamen médico/psicológico antes
de entregar el informe o la testificación. Con esto
se pretende que al trabajo realizado se le den los detalles
pertinentes, sabiendo que de este documento depende en gran
parte que se haga justicia.
- Siempre estar listo para una declaración escrita
y/o verbal en donde las preguntas deben ser respondidas concisamente.
V- Trauma indirecto
Para finalizar, quisiera hacer mención del trabajo
desarrollado por el médico perito, forense, profesional
de la salud y profesional involucrado en la prevención
y documentación de la tortura. En el ejercicio de su
profesión, tienen un privilegio pero también
una labor muy delicada. Al exponerse a este tipo de pacientes,
con sus historias y problemas generados por la tortura, también
están expuestos, como cualquier ser humano, a reaccionar
a su tarea, muchas veces de una manera no muy saludable. La
carga de trabajo, la presión, el volumen de pacientes
atendidos y otros elementos de este trabajo, predisponen al
trauma indirecto. Este tipo de trauma tiene características
tales como la acumulación a través del tiempo
y pacientes (diferente del efecto que implica el trabajo de
terapia en general), produce síntomas de trastorno
de estrés postraumático y cambia la percepción
de uno mismo y del mundo. Y es allí donde el compañero
o colega es fundamental para reconocer y prevenir este tipo
de trauma y ayudar en el proceso de renovación personal.
En mi opinión, la situación actual del país
amerita que el personal clínico esté familiarizado
con el tema de la tortura y la importancia de su documentación.
Colombia necesita de este compromiso, y la sociedad afectada
nos exige a cada uno de nosotros no ignorar nuestra realidad.
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