El alto costo: Una pesada carga en el ISS Olga Lucia Muñoz López Periodista - elpulso@elhospital.org.co “El manejo de las enfermedades de alto costo en el Instituto de los Seguros Sociales ISS- es un tema de una complejidad financiera y técnica importante, que se origina por la concentración de riesgo en virtud de la población afiliada mayor de 45 años, y que representa un volumen muy importante. Ello obliga a construir modelos de atención y generar mecanismos de contratación que permitan atender estos pacientes; pero lo más importante, el trabajo actual del ISS es abordar una efectiva perspectiva de prevención y promoción, para trabajar por el mantenimiento de la salud de sus afiliados; los resultados no serán inmediatos, pero ya se tiene conciencia del modelo de servicio, con algunos ejercicios en Antioquia, Valle, Caldas, Quindío y Córdoba. La dinámica es cuidar a los afiliados cuando están sanos, cuando están en proceso de adquirir una enfermedad de alto costo o cuando ya tienen patologías en fases incipientes. Se busca garantizar a los afiliados una condición diferente y evitar que aumente el número de enfermos de alto costo, desde la perspectiva de administración del riesgo en niveles adecuados”. Así resumió la situación y el abordaje de las enfermedades de alto costo en el Instituto, el vicepresidente de la EPS del ISS, doctor Jairo Reynales. Desde la EPS, se contrata con red complementaria o con prestadores que tengan la solvencia tecnológica, la atención de cáncer, enfermedades cardiovasculares o trasplantes, mientras la atención del VIH-sida se realiza en las 7 Empresas Sociales del Estado ESE- escindidas del ISS. Y para atender a la obligatoriedad de realizar acciones de promoción y prevención, planteada en la resolución 412 de 2000, el tema se convirtió en parte de la agenda de trabajo de la EPS del ISS; existe programas de control del hipertenso, enfermo que incuba una lesión de alto costo asociada con problemas renales; también se identificó la población afiliada afectada por diabetes para darle el control necesario y evitar que adquiera una lesión renal grave. Sin embargo, concentrar estas acciones se dificulta por la dispersión geográfica de los afiliados en 1045 municipios de 28 departamentos de Colombia: eso llevó a la generación de programas pilotos donde hay más alta concentración por enfermedad. Las acciones de promoción y prevención del ISS se enmarcan en una dinámica de mediano y largo plazo, y sólo hasta entonces empezarán a mostrar resultados, indicó el doctor Reynales. Concentración de afiliados mayores En la EPS del Seguro Social, el 43% de los afiliados son mayores de 45 años; estructuralmente, en esos grupos etáreos de mayores 45 hasta 59 y mayores de 60 años, se concentra toda la patología de alto costo, asociada con problemas de hipertensión, diabetes, problemas coronarios y cáncer. Además, independientemente de los diferentes Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social procurando una distribución equitativa entre todas las EPS de los enfermos de alto costo, no se ha logrado esa movilidad buscada; una de las causas obedece al arraigo de este tipo de pacientes en el ISS, que prefieren quedarse en el Instituto porque aún en medio de las dificultades institucionales, allí han ido recibiendo los cuidados médicos. Por ejemplo, aunque el Acuerdo 245 del CNSSS procuró una redistribución de los pacientes renales entre las EPS, la migración de ISS a otras EPS no fue significativa. Así las cosas, el Instituto sigue teniendo la gran carga de enfermedad de alto costo de todo el sistema de salud, que a su vez generan una dinámica del servicio muy complicada; el Seguro ha procurado atender de la mejor manera posible los inconvenientes de esta dinámica de servicio, procurando brindar una atención más integral y continuada a estos pacientes. El peso del alto costo en el ISS El volumen global de pacientes de alto costo en el ISS está por el orden de 52.000 pacientes, del total de 3 millones de afiliados; esa población tiene un peso económico muy alto, porque atender 52.000 pacientes de alto costo genera gastos aproximados de $360.000 millones anuales. Eso equivale a más o menos un 24% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que recibe la EPS del Seguro Social por compensación; este panorama económico es muy complicado de manejar para el Instituto. Según el doctor Reynales, en la EPS del ISS por grupos etáreos, hay 8.748 afiliados mayores de 60 años, que representan un gasto de $17.935 millones anuales; entre 45-59 años tiene 10.525 pacientes con un gasto de $48.715 millones anuales y en la población de menores de 45 años (entre los cuales también se presentan enfermedades de alto costo), tiene 1.094 pacientes que generan un gasto de $7.634 millones. En el ISS hay 5.200 pacientes en diálisis, con insuficiencia renal crónica; unos 3.500 pacientes de VIH-sida y 6.000 pacientes de cáncer; alrededor de 1.400 pacientes cardiovasculares y de reemplazos articulares unos 332 pacientes. Por tipo de enfermedad, en el ISS hay 5.200 pacientes en diálisis, con insuficiencia renal crónica; unos 3.500 pacientes de VIH-sida; aproximadamente 6.000 pacientes de cáncer; alrededor de 1.400 pacientes de enfermedades cardiovasculares, y en reemplazos articulares (otro peso económico bien importante), son unos 332 pacientes. En cuanto a la opción de trasplantes como una alternativa más costo-efectiva en el caso por ejemplo de los pacientes renales, la EPS del ISS la considera una opción interesante, indicó el doctor Reynales; en primer término, porque mejora la calidad de vida del paciente, al ofrecerle una posibilidad de vida completa: “Un paciente en diálisis puede costar alrededor de $42 millones al año y un trasplante renal puede costar en una dinámica integral el primer año, entre $80-90 millones; como el paciente trasplantado sale de la diálisis, en 2 años se puede recuperar un poco la inversión en el paciente”. La ayuda del coeficiente de alto costo El ISS compromete recursos anuales por $152.000 millones en enfermedad renal; el coeficiente de alto costo definido por el gobierno para paliar este sobrecosto por concentración de pacientes renales en la EPS del ISS frente a las demás EPS, aporta recursos al ISS por unos $44.000 millones. No es una ayuda en la dimensión que se precisaría, pero representa un alivio importante para garantizar la continuidad de los tratamientos de estos pacientes en el Seguro. Frente al pronunciamiento de las EPS privadas de que el aporte de la UPC diferencial al ISS las desgasta financieramente, el doctor Reynales explicó que se trata de una situación del sistema, no en particular del Instituto: “Cuando se habla de una organización se desconoce un rol del sistema, porque a fin de cuentas, hay más enfermos renales en el Seguro que en las otras EPS. Así, el coeficiente diferencial de alto costo para el ISS, es un comportamiento dentro de la solidaridad y la equidad. No hay equidad en el sistema en la medida en que tenemos gran cantidad de afiliados con esa enfermedad; entonces hay que repartir equitativamente por lo menos los costos de esa situación -porque la población afiliada en cierto sentido no quiere estar en otras EPS-. Aunque no es un mecanismo ideal, por lo menos plantea la necesidad de que las demás aseguradoras se convenzan de que manejar ese tipo de patologías, hace parte de una obligación del sistema”. El Instituto sigue teniendo la gran carga de enfermedad de alto costo de todo el sistema de salud, que a su vez genera una dinámica del servicio muy complicada. El Instituto tiene los argumentos, soportes y evidencias de la gran concentración de enfermedades renales en sus afiliados. Tener un alto volumen de pacientes renales de alto costo no es beneficioso para el ISS financieramente, pues el coeficiente aporta una fracción relativamente pequeña y no es interés del Instituto tener a cambio todos los pacientes renales del país; el coeficiente es así, un simple mecanismo de compensación. El quid del asunto es promoción y prevención Aunque hacer promoción y prevención es algo complejo y de largo plazo, en el ISS se empezó a desarrollar una dinámica estructural que empezó a tener los primeros resultados; además, se trabaja en promover el auto-cuidado y auto-control, algo difícil cuando en el país se vive una “cultura de la enfermedad”, según el doctor Reynales, donde todo lo que sea enfermedad parece más atractivo que la promoción y prevención. Con los afiliados se adelanta difusión de estilos de vida saludables. Recobros por medicamentos y procedimientos No POS En el Instituto se dan muchos recobros y tutelas por medicamentos No POS, de modo similar a como ocurre en todo el sistema de salud, señaló el doctor Reynales. “Eso ha planteado que el Consejo de Seguridad Social revise el contenido de medicamentos No POS, porque hay que incorporar algunos de ellos en el listado POS; eso implica estudios financieros y técnicos que no se hacen tan rápido como la gente cree. Los medicamentos No POS que concurren a través de tutela generan una posibilidad de recobro al Fosyga, para apalancar por lo menos un porcentaje del sobrecosto por encima del POS”. Las cifras por procedimientos No POS obedecen a la concentración de riesgo por el alto volumen de población mayor de 45 años; muchas actividades se logran cubrir, pero algunos procedimientos por su complejidad o por la tecnología que requieren no están cubiertos en el POS, y los afiliados del ISS recurren ahí de manera importante a la tutela. Red complementaria para alto costo Reitera el doctor Reynales, que el manejo del alto costo implica muchísimo esfuerzo de tipo financiero, operacional, administrativo; en el Instituto se procura hacer un manejo adecuado de esa problemática, logrando acuerdos importantes con prestadores para la atención de alto costo: “La idea es no desproteger estos enfermos, asumir integralmente los mecanismos convencionales de atención y atender las solicitudes instauradas vía tutela cuando el usuario lo estime necesario”. En el caso particular de Medellín por ejemplo, por el comportamiento histórico de cierta morosidad en los pagos y por la dinámica tarifaria del ISS, han existido dificultades en la contratación con algunos prestadores; sin embargo, se tienen contratos con una red técnicamente suficiente, para abordar integralmente y con calidad la atención, explicó el vicepresidente de la EPS. “Instituciones importantes nos apoyan en este proceso de disponer de una red complementaria adecuada para atender los pacientes de alto costo”, indicó. Agregó que a los afiliados se les atiende con tecnología de última generación, cuando el paciente lo requiere; si no se tiene esa tecnología en las ESE, se busca un prestador, como en casos de cirugía de corazón, angioplastias, colocación de stents”. “El ISS no es una fábrica de alto costo” El vicepresidente de la EPS del ISS asegura que en el Instituto “no se producen” enfermos de alto costo, como han criticado actores irresponsables del sistema: “Tenemos una población que se quedó en el Seguro Social porque confía en el Seguro Social, además de que en el sistema existe el mecanismo de la 'selección adversa', donde las EPS privadas hacen mucha selección de los afiliados y evitan el ingreso de aquellos más enfermos. Hay que mirar un contexto mucho más responsable e integral; en la población del Seguro, la incidencia enfermedades renales o cardiovasculares se da en virtud de la edad de la población afiliada, no en virtud de que no se atiendan o de mala atención. Todos los programas de promoción y prevención que arrancaron en Colombia, modelando estas acciones, arrancaron en el Seguro, y hoy son replicados en otras instituciones”. Para concluir, el doctor Reynales fue enfático en afirmar: “Hemos venido superando las dificultades de la escisión, tenemos una dinámica de servicio apuntando a prevención y promoción muy importante, y si al Seguro Social le dan un par de años, volverá a ser una institución líder en el mercado en promoción y prevención, porque apuntamos a esa meta. Estamos haciendo las cosas como creemos que deben ser, pensando en nuestros afiliados; a nosotros no nos gusta recibir plata por pacientes de alto costo, porque eso no tiene ningún sentido. El compromiso es invertir ese tipo de situaciones”   Más información... Entre perplejos y desorientados frente al alto costo El panorama de las enfermedades de alto costo en Colombia está lleno de confusión y su manejo plagado de errores desde el comienzo. 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