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Reflexión del mes
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“Avergüénzate
de morir antes de haber conseguido alguna victoria para
la humanidad”
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Horace Mann
(1796-1859). Educador estadounidense. El primer gran defensor
de la educación pública.
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El fracaso del último intento por
reformar la Ley 100, materializado con la muerte del proyecto
de ley 052, ha sido visto por diferentes actores como un gran
golpe al sistema de salud. Se han oído voces acusando
al Congreso, al Ministerio de Protección Social, al
Ministerio de Hacienda, al gremio de las EPS, casi todas señalándolos
como culpables de una potencial debacle que se viene para
el sistema por la no aprobación del proyecto.
En este aparente unanimismo en contra de la Ley 100, pocos
han prestado atención a otros análisis que han
señalado el poco impacto que hubiera tenido el proyecto
de reforma tal como estaba concebido, sobre los objetivos
que el mismo proyecto planteaba. En este mismo periódico,
se han hecho varios comentarios: En el número 83, página
16, se señalaba que la Facultad de Salud Pública
consideraba el proyecto como una profundización del
modelo actual y no una reforma estructural. Por su parte,
Cosesam señalaba la inconveniencia de las fiducias
para el régimen subsidiado (número 86, página
5). Un análisis detallado de Carlos Enrique Yepes (número
89, página 14), recalcaba que no se trataba de una
reforma propiamente dicha, y, entre otros señalamientos,
volvía sobre la inconveniencia de las fiducias. Las
críticas se podían clasificar en dos: las que
consideraban que el proyecto mantenía el corte ideológico
de mercados, y los que, aceptando el modelo de mercado consideraban
que no contenía los correctivos necesarios para que
éste opere adecuadamente.
Opositores e intereses
Dentro de la puja política a favor y en contra
del proyecto, al final de su trámite se evidenció
que había dos grandes intereses opuestos a éste:
por un lado, el Ministerio de Hacienda no veía sostenible
la financiación de la ampliación de coberturas,
y por otro lado, el gremio de las EPS veía inconveniente
la restricción a la integración vertical y el
piso tarifario. Pero otro actor que se oponía silenciosamente
al proyecto era el de los municipios, pues la figura de las
fiducias evidentemente les quitaba el manejo directo de los
recursos del régimen subsidiado, lo cual les limitaba
el manejo de los pocos recursos que hoy día pueden
tener bajo su control. Este último actor quizá
fue mucho más determinante para el fracaso del proyecto
de ley, pues era evidente que su poder de movilización
electoral a nivel local podía poner en riesgo las curules
de los Congresistas en campaña, y ello era suficiente
para que senadores y representantes perdieran interés
en el proyecto. Así, el silencio de los municipios
pasó inadvertido, pues, para su beneplácito,
la mala prensa se concentró en las EPS y nadie mencionó
a los municipios. Un cuarto actor, el Ministerio de la Protección
Social, asumió una posición que pasó
de un apoyo decidido a uno muy tenue, que evidentemente no
alcanzaba a sobreponerse a los intereses opuestos.
No obstante los intereses opuestos, los puntos a los que se
oponían cada uno de los actores contrarios al proyecto,
no eran los mismos para todos. Al Ministerio de Hacienda poco
le importaría la integración vertical, excepto
en los municipios intermedios y pequeños donde tendría
que verse enfrentado a sostener una red pública sub-utilizada.
A las EPS les interesaba mucho la ampliación de coberturas,
pues de alguna manera aliviaba la selección adversa
que afecta al régimen contributivo como un todo, pero
a la vez les aumentaba el volumen de operaciones. Y los municipios
también veían con buenos ojos la ampliación
de coberturas. En resumen, valdría la pena tomar una
balanza virtual y pesar el poder que tuvo cada uno de los
actores para lograr el objetivo de enterrar el proyecto.
Independientemente de las posiciones contrarias o a favor,
claramente relacionadas con los intereses de cada uno de los
actores, el proyecto nunca tuvo la claridad suficiente sobre
cómo resolver los problemas del sector. Prueba de ello
es que a pesar de que el proyecto insistió en profundizar
el modelo de mercado, solo tenía dos elementos que
débilmente contribuían a fortalecer el funcionamiento
de los mercados en salud: el defensor del usuario, y los incentivos
de prestigio. Pero esto no era suficiente para resolver los
problemas estructurales de los mercados de salud. Más
aún, para aportar soluciones más prácticas
al problema estructural de mercados, no se necesitaba un proyecto
de ley.
Principal problema: asimetría
de información
Para entender esto, es necesario tener claro que el
problema estructural más clave de los mercados de salud
es la asimetría de información, es decir, que
los usuarios finales (los pacientes) no pueden evaluar la
pertinencia de las intervenciones en salud, ni su calidad
técnica, al contrario de lo que ocurre en casi todos
los demás mercados de la economía. Los únicos
atributos de calidad que son claramente observables para el
paciente son: la oportunidad con que se le prestan los servicios,
las características físicas de las instalaciones,
y el trato amable por parte de los trabajadores de la salud.
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De ahí que si
el proyecto de ley, aceptando el modelo de mercado, realmente
quería mejorar su funcionamiento, su principal estrategia
debería ser crear los mecanismos para que la asimetría
de información se cerrara al mínimo posible.
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Muchos argumentarán que la oportunidad
se correlaciona con una buena calidad técnica. Por ejemplo,
una atención oportuna en un paciente con apendicitis
se asocia con un mejor resultado, pues se reduce el riesgo de
una perforación y una peritonitis. El tristemente célebre
“paseo de la muerte” es una muestra de lo que no es
oportunidad, y de las consecuencias fatales que ello genera.
Pero excepto por estas situaciones en las que hay una clara
correlación entre oportunidad y calidad, la mayoría
de las veces esa correlación no es tan clara. En otras
palabras, una cita en 24 horas no garantiza que el médico
pueda disponer de las herramientas diagnósticas y terapéuticas
necesarias para brindar un servicio de calidad.
En su conjunto, los atributos de la calidad que son observables
para el paciente no se correlacionan con la buena calidad técnica
de la misma manera que en otros mercados. Por ejemplo, en el
mercado de computadores, el usuario no necesita ser un experto
en informática para saber si su computador es bueno o
malo, pues los atributos de la calidad que le son observables,
son un reflejo directo de la configuración del equipo,
su capacidad de procesamiento, su memoria RAM, etcétera.
En cambio en los servicios de salud, a excepción de la
oportunidad y sólo en ciertos casos, el resto de los
atributos de la calidad observables para el paciente no necesariamente
se correlacionan con una buena calidad técnica.
Cuando hay una gran asimetría de información por
parte del usuario, su capacidad de forzar una competencia por
calidad técnica está severamente restringida.
Por esta razón, las Empresas Administradoras de Planes
de Beneficios (EAPB) y los prestadores, no tienen que competir
con mejores resultados clínicos (menor mortalidad, menores
secuelas, mejores tasas de recuperación, de capacidad
funcional, etc.), sino con aspectos que son periféricos
a la calidad técnica: las instalaciones bonitas, las
citas en 24 horas, y el trato amable, pues estos son los atributos
de la calidad que el usuario es capaz de observar y verificar.
Es por esto también que, cuando se abre un sistema de
salud a un esquema de mercado, la competencia se concentra en
lo que no es (oportunidad, trato amable y amenidades), mientras
que lo verdaderamente importante, salvo errores muy visibles,
es invisible a los ojos del usuario.
Aunque oportunidad, trato amable y amenidades son elementos
de la calidad que no se pueden desconocer, es evidente que de
ellos no depende que el sistema de salud le genere más
salud a los colombianos con los recursos disponibles. Este último
resultado depende de la prestación de servicios de buena
calidad técnica, de los modelos de atención pro-activos
y orientados a la prevención y promoción, del
adecuado control de las variables de salud pública, y
de los demás determinantes de la salud que se encuentran
fuera del alcance del sector (vivienda, educación, medio
ambiente, etc.).
De ahí que si el proyecto de ley, aceptando el modelo
de mercado, realmente quería mejorar su funcionamiento,
su principal estrategia debería ser crear los mecanismos
para que la asimetría de información se cerrara
al mínimo posible. Obviamente esto no implicaría
hacer de cada usuario un experto en medicina, pero al menos
sí propiciar ciertos niveles de información y
su adecuada difusión, de tal manera que la competencia
por calidad técnica sea inevitable para prestadores y
pagadores.
Pero mientras no haya competencia por calidad técnica,
los prestadores seguirán en la “guerra del centavo”,
bajando tarifas hasta niveles difícilmente compatibles
con buenos resultados clínicos, los pagadores seguirán
ejerciendo presión para contener los costos vía
contratación o vía prestación directa de
los servicios, y los médicos seguirán enfrentándose
a un ejercicio profesional lleno de dudas. Pero eso sí,
todos esforzándose por la oportunidad en las citas, las
instalaciones bonitas y el trato amable.
¿Cómo propiciar la competencia
por calidad técnica?
La competencia por calidad técnica se puede propiciar
de varias maneras. Una de ellas es impulsando el Sistema Único
de Acreditación, el cual establece unos estándares
superiores a los mínimos de la Habilitación, y
por su carácter voluntario puede servir como un incentivo
hacia la mejor calidad. Sin embargo, la acreditación
tiene dos debilidades importantes que no permiten generar esa
competencia por calidad técnica: por una parte, sus indicadores
son básicamente de procesos y solo algunos de ellos son
de resultado. Por otra parte, el usuario no sabe qué
es una institución acreditada y por lo tanto no tiene
cómo utilizar esa información para forzar una
competencia en el sentido correcto. Lo bueno de estas dos debilidades
es que son fácilmente superables, pues los indicadores
de resultado se pueden agregar a los actuales, y el reconocimiento
de la acreditación a los ojos del usuario es simplemente
un asunto de mercadeo, pues la parte más difícil
(montar el sistema de acreditación) ya está hecha.
Otra forma de propiciar la competencia por calidad técnica
es exponiendo los modelos de atención de los terceros
pagadores, de tal manera que éstos se vean forzados a
adoptar modelos de atención pro-activos y a abandonar
los modelos de atención restrictivos. Los modelos pro-activos
son aquellos basados en la prevención y promoción
y en la atención oportuna y costo-efectiva. Por su parte,
los modelos restrictivos son aquellos basados en las barreras
de acceso, el amordazamiento del médico, y la glosa malintencionada.
Es relativamente fácil agregar indicadores de este tipo
al sistema de acreditación de EPS, y a partir de ello
crear un ranking de modelos de atención. |
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Si es cierto que lo que
todos los actores quieren es que el sistema de salud funcione
mejor y que haya más salud para los colombianos, no
hay ninguna razón para que se opongan a propiciar la
competencia por calidad técnica.
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Una tercera forma de propiciar la competencia
por calidad técnica es cambiando de una competencia por
instituciones a una competencia por diagnósticos. Este
planteamiento ha sido desarrollado por Michael Porter en su
último libro que escribe con Elizabeth Teisberg, y equivale
a reorganizar el sector prestador en función de las necesidades
de los pacientes y no de los intereses del médico. Por
ejemplo, los servicios se deben organizar para responder a las
necesidades del paciente diabético, de tal manera que
el oftalmólogo, el endocrinólogo, el nefrólogo,
el vascular periférico y el cardiólogo, estén
coordinados perfectamente para buscar un resultado objetivo:
menor tasa de complicaciones y menores costos para el sistema.
Este cambio estructural lo señalan los autores como un
cambio de la estructura funcional a la estructura por unidades
integradas de atención (el equivalente a unidades estratégicas
de negocios, en otros sectores).
De este modo, los incentivos de prestigio que proponía
el proyecto de ley 052 no serían necesarios, pues todos
los actores buscarían mostrar sus resultados clínicos
y bastaría con exponerlos a la opinión pública.
Muchos escépticos señalan que la multi-causalidad
de los resultados en salud abre un espacio muy amplio para su
manipulación, pero esto lo que hace pensar es que hay
que empezar cuanto antes para que la evolución de la
competencia por calidad técnica se encargue de generar
los mecanismos que garanticen la veracidad de la información.
Otros escépticos plantean que a los terceros pagadores
no les interesa competir por calidad técnica, pues los
mejor calificados sufrirían un problema de selección
adversa (atraerían población de alto riesgo) y
terminarían incrementando su siniestralidad y posiblemente
saliendo del mercado. Este argumento no necesariamente es correcto,
pues al ubicarse en los primeros lugares, el tercero pagador
no puede quedarse inerme esperando que la selección adversa
lo afecte, sino que por el contrario, el estar en los primeros
lugares debe ser aprovechado como un potente argumento de venta
a la hora de atraer población sana para compensar la
potencial selección adversa.
Conclusión
Si es cierto que lo que todos los actores quieren es
que el sistema de salud funcione mejor y que haya más
salud para los colombianos, no hay ninguna razón para
que se opongan a propiciar la competencia por calidad técnica.
Si se llega a desarrollar este tipo de competencia, no serán
necesarias las regulaciones que pretendía pasar el proyecto
de ley, pues casi todas lo único que tenían por
efecto era proteger los intereses de unos actores a expensas
de los de otros, es decir, un juego suma cero en el que la sociedad
no gana nada.
La competencia por calidad técnica haría innecesarias
regulaciones como la limitación a la integración
vertical, los pisos tarifarios o la libertad de elección
total. En este contexto, cualquier tipo de integración
vertical, de negociación de tarifas o de diseño
de red abierta, tendría validez si lograra demostrar
unos mejores resultados. Y para eso no se necesitan leyes. ¿El
resultado final para la sociedad? Lo que pasa en casi todos
los mercados de la economía: que la competencia obliga
a los productores a producir bienes y servicios de mejor calidad
y más baratos, lo que en nuestro sector se podría
traducir como: más salud por el mismo (o menos) dinero
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Bioética
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Una luz de esperanza
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Ramón
Córdoba Palacio, MD elpulso@elhospital.org.co
Casi trece años de soportar los constantes atropellos
de las instituciones mercantilistas creadas por la malhadada
Ley 100, empiezan a oírse importantes voces que las
denuncian públicamente desde programas orientados por
universidades, como la Javeriana, con la participación
de reconocidas personalidades que han experimentado en carne
propia el desprecio de los comerciantes de vidas humanas.
Estas denuncias despiertan sentimientos de humana solidaridad,
de vergüenza y, al mismo tiempo, lejana pero firme esperanza
de que dichas personalidades alcancen lo que pese a las insistentes
manifestaciones de unos pocos pasaba inadvertido para las
autoridades encargadas legalmente de corregir las aberrantes,
por no decir, criminales conductas de un buen número
de las “tiendas de salud”.
Realmente es vergonzoso que en un Estado de Derecho se puedan
cometer repetida e impunemente asaltos a la buena fe y a la
vida e integridad de los ciudadanos, y se trate de mantener
una Ley que convirtió a todos y cada uno de los colombianos
en esclavos de unas cuantas instituciones mercantilistas que
llenan sus arcas a costa de la vida y de la integridad de
sus obligados afiliados y que, inclusive, se atreven a provocar
tutelas porque así recuperan lo que era su obligación
desembolsar en bien del “cliente”, tutelas que por
el tiempo trascurrido en los trámites formales implican
obviamente deterioro más o menos grave, a veces fatal,
de la existencia del enfermo. Una Ley que permitió
a dichas instituciones coartar el honesto actuar de los médicos
frente a sus pacientes, señalando arbitrariamente el
tiempo de consulta, el número de interconsultas y,
además, crear incentivos para los esclavos -médicos
que no causen muchas erogaciones, tales como procedimientos
diagnósticos costosos, y cuyos tratamientos se acomoden
a lo barato sin tener en cuenta la calidad ni en el proceso
diagnóstico ni en la terapia.
Quienes ahora se manifiestan en contra, con sobrada razón,
de esas anomalías, de esas burlas y vejámenes
a la dignidad de la persona humana, tienen al menos la capacidad
de hablar, de reclamar, pero cuántos con similares
quejas no tuvieron canales de comunicación que les
brindaran su apoyo, cuántos de esos atropellos quedan
entre el paciente y el médico, cuántos reposan
en los archivos de la Superintendencia de Salud, cuántos
guardan con dolor en su memoria y en su corazón los
familiares que vieron morir a sus seres queridos porque “no
aparece en pantalla”, porque “su Sisbén no
corresponde a este municipio”, “porque no hay cama
disponible”, etc.
Pero en medio de todos estos incidentes nos encontramos con
algo que sin dejar de ser monstruoso pasa a ser ridículo:
una de las instituciones constitucionales creada para juzgar
lo legítimo de los actos sometidos a su juicio, consideró
aceptable que una EPS, demandada por negarse a suministrar
los medicamentos indicados correctamente por el médico
tratante a una enferma tenía razón, y en consecuencia
falló en contra de la demandante, con el argumento
de que ésta tenía patrimonio suficiente para
cubrir los gastos y no podía exigirlos a la EPS. Esa
es la seguridad que ofrece y proclama la Ley 100.
La explicación jurídica para justificar este
fallo es que en Colombia la salud no es un derecho fundamental,
sino cuando su quebranto pone en peligro la vida del paciente.
Esto es un sofisma y una muestra de crasa ignorancia respecto
de los valores de la existencia y de la salud. Ambas son valores
pero aquélla, la existencia, es primordial porque se
puede existir dignamente aunque no se goce de perfecta salud,
pero no se puede tener salud si no se existe. Sin embargo,
no deben separarse tan tajantemente, ya que cualquier procedimiento
morboso puede poner en peligro la vida del paciente o su integridad,
si no se atiende adecuadamente. ¿Quién sino
el médico que reconoció al paciente e indicó
el tratamiento está mejor capacitado para saber si
necesita lo formulado? ¿Es posible que en el sistema
de la inhumana Ley 100 personajes laboralmente vinculados
con las entidades intermediarias y que no han examinado al
paciente, que no han evaluado directamente sus condiciones
clínico-patológicas, puedan decidir si el quebranto
de salud que éste padece amenaza su existencia? El
peligro de estos atropellos es mayor ahora que por determinaciones
legales, que no éticas, esos personajes pueden ser
no médicos.
Los mercaderes de vidas humanas se han apoderado de la atención
en salud, de la justicia distributiva, y, por qué no
decirlo, de los poderes legislativos que debían por
su origen popular ser los defensores de ese pueblo que fijó
su esperanza en ser reconocido y tratado como seres humanos
con una dignidad estructural incondicional, no a merced de
comerciantes, de capataces.
A esto se suma la muerte hace unos meses de un joven en Barranquilla
por falta de atención diligente y oportuna, no por
los médicos sino por negativa de las instituciones
intermediarias, actitud escandalosa como tantas que no se
publican pero que demuestran la inutilidad y engaño
de la Ley 100. Uno de los entrevistados en este episodio doloroso
y vergonzoso, un sacerdote camilo que se desempeña
en una clínica de esa ciudad, afirmó que en
Colombia mueren más personas por estos atropellos que
por los ataques de la FARC.
Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano
de Bioética -Cecolbe-.
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