Entre perplejos y desorientados frente al alto costo Conrado Gómez Vélez Especialista en salud pública y en evaluación social de proyectos. Magíster en ciencias políticas. - elpulso@elhospital.org.co El panorama de las enfermedades de alto costo en Colombia está lleno de confusión y su manejo plagado de errores desde el comienzo. Equivocaciones que obedecieron a la falta de conocimiento de un modelo de salud que exige información precisa y en grandes cantidades. Las primeras incongruencias pueden adjudicarse a la curva de aprendizaje de un país pobre, que sin el conocimiento ni el recurso humano calificado, se empeñó en sacar adelante una reforma de salud a toda costa, sin gradualidad y con muy poca disposición para oír recomendaciones o críticas. Sólo ahora, luego de doce años, comenzamos a tener una idea mejor de las enfermedades de alto costo. Lo irónico es que apareció otro inconveniente, el del cabildeo (los lobbyes): un enorme ruido sobre las decisiones que se deben implantar. No hay duda por ejemplo, que el listado de enfermedades de alto costo dejó por fuera cosas tan importantes como la hemofilia, o que la reglamentación del reaseguro fue un error de grandes proporciones. No obstante, en un ambiente corporativizado como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, es difícil aplicar correctivos de fondo. Si se revisan los Acuerdos de redistribución de las enfermedades de alto costo del CNSSS, desde el 217 hasta acá, se encontrará la mano de los grupos de interés por todas partes, empeñados en su punto de vista y no en el del interés general. “Alto costo” no es una clase de enfermedad de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10-. No es una denominación epidemiológica, sino económica, importante porque la reforma dio un vuelco a la manera de ver los problemas. Insuficiencia Renal Terminal y Enfermedad Cardiovascular: de proporciones aterradoras La mirada limitada de las partes es justamente la que ha impedido ver el problema de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal IRCT- y el de la Enfermedad Cardiovascular -ECV- en sus proporciones, que son sin exagerar, aterradoras. La IRCT viene creciendo entre 12 y 15% por año durante la última década, alcanzando 14.500 enfermos para 2006; la atención de cada uno cuesta en promedio $30 millones al año, y contando complicaciones e incapacidad, esta enfermedad exige al país más de $500.000 millones anuales, que se incrementan cada año en $80.000 millones, cifra suficiente para reestructurar 10 hospitales. Sobre la ECV no existe como en la IRTC un problema económico tan visible, porque la mayoría de los afectados muere, pero las causas tanto de la IRTC como de la ECV son las mismas: la diabetes y la hipertensión arterial. El panorama futuro de la IRCT tampoco es auspicioso. La tendencia mundial es al crecimiento. Estados Unidos ya tiene una tasa seis veces mayor que la de Colombia, mientras que otros países latinoamericanos multiplican la prevalencia colombiana por tres o cuatro. Para allá vamos. El problema ahora no es ser leproso sino costoso La manera como estamos interpretando la IRCT es una parte endeble, pero muy explicativa de cómo se ha dejado de aprovechar el conocimiento epidemiológico. Para comenzar, “alto costo” no es una clase de enfermedad de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10-. No es una denominación epidemiológica, sino económica, que no corresponde a ningún sistema orgánico ni anatómico, pero que cobra importancia porque la reforma dio un vuelco a la manera de ver los problemas. Sale a flote porque las reformas de los 90's y los 80's están concebidas sobre la idea central del equilibrio financiero. Una perspectiva que suena mal, pero que hace más congruente la salud con la política, y que resulta opresiva cuando se vuelve la única forma de ver las cosas. Si se revisan los Acuerdos de redistribución de las enfermedades de alto costo del CNSSS desde el 217, se encontrará la mano de grupos de interés por todas partes. Por eso, porque ha cambiado la manera de ver la salud, ya hace mucho que la lepra no le preocupa a nadie, pese a que fue durante tres mil años lo más importante. Tampoco se da mayor importancia al VIH-sida y peligrosamente menospreciamos cosas como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo SARS- y la gripe aviar, porque sus costos inmediatos no nos mueven. Como decía en otra oportunidad, el problema ahora no es ser leproso sino costoso. El sistema en su conjunto se enfoca en el alto costo porque el manejo de esta variable le da viabilidad a una aseguradora o la hunde, porque es lo que hay que auditar cuerpo a cuerpo y lo que afecta la afiliación. Es también el alto costo una nueva manera de segregación social y riesgo ético, que exigiría reglas claras en el manejo de la información, la historia clínica y los pacientes. “Alto costo” no es sinónimo de desarrollo La división de las enfermedades en unas de alto costo y las demás, también distorsiona la política pública, enfocándola en la repartición de enfermos entre EPS. Para otros, el problema de las enfermedades de alto costo es el precio y no su origen epidemiológico. La meta es bajar los costos contratando más barato para que haya para todos. “Diálisis para todo el mundo”, “Si se puede consumir a mas bajo costo, mejor”. “Romper los monopolios y bajar los precios”. No falta a quienes la IRCT les parece una cierta clase de bendición. Un hecho natural que ocurre con el desarrollo y el mejor acceso a la cobertura de servicios. En afirmarlo, echo mano de algunas conversaciones con varios consejeros y ex consejeros del CNSSS. Para ellos, la IRCT es un síntoma de que el sistema de salud ha mejorado y de que tenemos más servicios. Esta no es una idea nueva y ni siquiera colombiana. Cuando se correlaciona el ingreso per cápita y la tasa de pacientes con IRTC en países latinoamericanos, por ejemplo, se encuentra que a mayor ingreso mayor prevalencia de IRCT, como puede verse en la figura siguiente: Correlación entre ingreso e IRTC Países de América Latina Luego surge la idea simplista de que enfermedad renal es una señal de desarrollo, porque aparece cuando se incrementan el ingreso per cápita y la esperanza de vida. Lo que no se ha visto, es que la causa de la IRCT es la mala calidad de los servicios de salud. Hoy en día sabemos que el 26% de los pacientes con IRCT tiene como enfermedad de base la diabetes. No hemos entrado a revisar, por ejemplo, el problema de la transición epidemiológica. Se piensa de manera lineal que los países pobres vamos irremediablemente en el camino al desarrollo, que hoy somos pobres y mañana simplemente seremos ricos. Pero eso no es cierto. El sistema se enfoca en el alto costo porque el manejo de esta variable le da viabilidad a una aseguradora o la hunde, porque es lo que hay que auditar cuerpo a cuerpo y lo que afecta la afiliación. Es también el alto costo una nueva manera de segregación social y riesgo ético, que exigiría reglas claras en el manejo de la información, la historia clínica y los pacientes. Nuestro modelo económico está llevando a que algunos sean ricos y muchos sean más pobres: por eso la pobreza no se analiza con promedios. Una cosa parecida sucede con el perfil epidemiológico; mirando los promedios nacionales, parece que en conjunto y todos al mismo paso vamos hacia las enfermedades crónicas, que estamos dejando las infecciosas, y naturalmente que eso refleja lo desarrollados que somos. También suponemos que la esperanza de vida creció para todos hasta 72 años. Pero eso es falso. Las diferencias son enormes cuando se revisa la esperanza de vida o el perfil epidemiológico por estratos socioeconómicos o grupos vulnerables; las enfermedades infecciosas y materno-infantiles no sólo no desaparecen, sino que se concentran en los vulnerables. Las enfermedades crónicas hacen también una aparición diferente a la que hicieron en países ricos; el cáncer no ocurre porque seamos opulentos, sino porque no hay acceso adecuado en servicios preventivos de cáncer, como el de cérvix y de otros como el de mama. La IRCT no ocurre porque seamos ricos, sino porque tenemos poblaciones diabéticas sin tratamiento o con tratamiento de a “poquitos”. Por eso la enfermedad renal en los colombianos es en personas más jóvenes que en Estados Unidos y que en todos los países latinoamericanos reportados. Es decir, al mismo tiempo que hay transición epidemiológica también hay contra-transiciones, pero éstas no se ven en los promedios. ¿Qué ocurre con la IRTC? Simplemente acumulación epidemiológica. Las “economías” que hacemos negando la atención en diabetes se suman en enfermedades como ECV e IRTC. Una vez que el sistema de salud acumula recursos y se reforma, obtiene una liquidez expresada en dineros frescos, pero, ¿que hacemos con ellos? Los gastamos en diálisis. ¿Eso es desarrollo? Lo que sucede es que se crean mercados y oportunidades comerciales para empresas que pueden enfocarse en la fracción de enfermedades crónicas que son más investigadas en países ricos y en las que hay mayor producción de patentes y productos innovadores, así como también sucede en cáncer. Dicha atención se dirige a las etapas terminales de las enfermedades y no a su prevención, y esto lleva a cosas como la reciente puja por incluir medicamentos para cáncer en el Plan Obligatorio de Salud POS-, sin que éste incluya por ejemplo la atención integral de la diabetes y la hipertensión arterial HTA- en el régimen subsidiado, ni en los subsidios parciales. Por eso llegamos a contradicciones como la de personas humildes que nunca tuvieron una casa, ni educación, pero que si obtienen en la última década de la vida tratamientos de decenas de millones de pesos. No sé si esto es racional, pero en todo caso suena paradójico. ¿Qué ocurre con la IRTC? Simplemente acumulación epidemiológica. Las “economías” que hacemos negando la atención en diabetes se suman en enfermedades como ECV e IRTC. Se sabe perfectamente que el 30% de los diabéticos tipo I harán IRTC, y que para evitarlo es preciso un control exigente de la glicemia con unas tiritas de papel que existen para eso, pero que no han estado en el POS. Aunque de los diabéticos el tipo I es el 5 ó 10%, también un número apreciable de los tipo II, hasta el 15%, pueden hacer IRCT; para prevenirlo se requiere tratamiento continuo e ínter-consulta temprana con el nefrólogo. Pero como esas cosas no vienen en los programas de Promoción de la Salud ni en el régimen subsidiado y menos en el parcial, los pacientes llegan al nefrólogo para comenzar la diálisis o para ver como se meten en la seguridad social. Según la ENFRECII/1998, el 44,7% de los mayores de 40 años nunca se había hecho una glicemia y sólo 24,5% de los diagnosticados tomaban medicamentos. Según el DANE, la diabetes fue la tercera causa de muerte en el año 2000 en población de 45 a 64 años, y la cuarta en 65 años y más. La HTA era a su vez la quinta causa de muerte en 65 y más. No es sabio brindar tratamientos de alto costo sin prevención. Para atender la población adulta, el CNSSS estableció en 2003 las metas mínimas de desempeño de los programas de promoción y prevención de las EPS, seleccionado pruebas como la creatinina en sangre, útil para detectar al IRTC; sin embargo, luego se fijó que las EPS podrían alcanzar una cobertura del 40% de los adultos afiliados y que ello equivaldría al 100% de cumplimiento. Finalmente se las evaluó empleando la consulta general cómo parámetro trazador (no se valoró creatinina ni uroanálisis), y naturalmente se concluyó que el 83% de las EPS cumplían óptimamente y el 17% en un buen nivel. Luego, la cosecha de enfermos de IRTC que vemos es fruto de la mala cobertura en la atención de diabetes y la HTA. Los avances en una cobertura porque tenemos plata para pagar la diálisis pero no diabetes, son dudosos. No es sabio brindar tratamientos de alto costo sin prevención. Tampoco parece válido que la culpa de la IRTC sea de unas multinacionales que hay por ahí acusadas, porque cobran caro. Nosotros, solitos y sin ayuda de nadie nos estamos “enterrando el cuchillo”. Además, bajar los precios para darle diálisis a todo el mundo en un país sumido en la IRTC, tampoco parece algo prometedor. Es urgente que se revisen los contenidos del POS: protocolos que garanticen atención a diabéticos e hipertensos, períodos de carencia y todas las barreras de acceso en el régimen contributivo. Además, tenemos mucho que investigar, porque apenas entendemos lo que nos está pasando. Es muy contradictorio, por ejemplo, que algunas EPS reclamen dinero para atender sus enfermos de IRTC luego que durante años no dispusieran de insulina de forma responsable. En esto de la IRTC pasa como en la seguridad de los aviones: no son confiables las compañías en quiebra porque quedan expuestas a economizar en seguridad. Empresas como el ISS, que se gasta la tercera parte de su UPC en pagar jubilaciones, está muy expuesta a actuar de forma insegura, por lo que una pronta intervención del gobierno es ineludible. Es urgente que se revisen los contenidos del POS, tanto subsidiado como parcial, sobre la idea de protocolos que garanticen atención a diabéticos e hipertensos, de principio a fin, al mismo tiempo que se debe analizar los períodos de carencia y todas las barreras de acceso que hay en el régimen contributivo. Finalmente, tenemos mucho que investigar, porque apenas entendemos lo que nos está pasando.   Más información... Entre perplejos y desorientados frente al alto costo El panorama de las enfermedades de alto costo en Colombia está lleno de confusión y su manejo plagado de errores desde el comienzo. Equivocaciones que obedecieron a la falta de conocimiento de un modelo de salud que exige información precisa y en grandes cantidades... 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