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Comentarios de Olga Lucía Acosta, investigadora
de Fedesarrollo.
Hay preocupación en los sectores sociales por el efecto
de la reciente aprobación del Acto Legislativo que
reforma el Sistema de Transferencias de Recursos de la Nación
a los departamentos y municipios, para la atención
de la educación, la salud y otros servicios sociales
básicos. Esta reforma moderó el ritmo de crecimiento
que tendrán los recursos, entre el 2002 y el 2008,
para la provisión local de estos servicios y en adelante
los avances en la cobertura y calidad de los servicios dependerán,
en lo fundamental, de un manejo eficiente de los recursos
y no, como hasta hoy, de aumentos sustanciales de los mismos.
El gasto público social fue uno de los más dinámicos
rubros de gasto durante los noventa. La Constitución
de 1991 dispuso incrementar el gasto social y darle prioridad
sobre otro tipo de gasto. Por su parte, el sector de la salud
fue el más privilegiado en materia de recursos en la
última década, pues se logró duplicar
el gasto público percápita en salud de los colombianos
entre 1994 y 1999. Este gran volumen de recursos, junto con
el nuevo diseño institucional y con nuevos instrumentos
de focalización utilizados en los noventa, permitieron
asegurar en el régimen subsidiado a más de la
mitad de la población pobre.
Estos logros, reconocidos internacionalmente, son aún
insuficientes para alcanzar el objetivo de garantizar cobertura
universal. ¿Cómo se avanzará entonces
hasta esa meta, si los recursos crecerán a partir del
2002 entre 2 y 2,5% por encima de la inflación, en
lugar de a tasas superiores al 10%, como durante los noventa?.
Este parece ser el origen de la preocupación que expresan
distintas voces del sector.
En realidad los avances en materia de cobertura se han logrado
principalmente por los nuevos recursos del sector, aunque
el diagnóstico de la situación que motivó
la reforma en salud en 1993 demostró que el problema
no era tanto la carencia de recursos sino su deficiente gestión
y la forma de asignarlos. La Ley 100 de 1993 dispuso que los
recursos públicos dejarían gradualmente de fluir
directamente de las arcas del Estado a los hospitales públicos
para ser canalizados en primera instancia hacia unos aseguradores
públicos y privados (Empresas Promotoras de Salud,
EPS, o Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS)
que buscarían competir por los asegurados negociando
contratos de prestación de servicios de buena calidad
y de bajo costo con los prestadores públicos y privados.
Toda la población se encontraría afiliada de
esta manera al así llamado Sistema General de Seguridad
Social en Salud y disfrutaría del derecho de elegir
entre distintas EPS y por ende entre prestadores de servicios.
Se pretendía lograr así la cobertura universal
de la población colombiana con un paquete pre-establecido
de beneficios.
Aunque supuestamente en el 2001 se conseguiría pleno
aseguramiento, se ha producido un nefasto círculo vicioso,
por el cual no se avanza en el aseguramiento porque se requiere
financiar a los hospitales, que a su vez atienden a los no
asegurados. La crisis económica del país cuya
más dolorosa consecuencia es el desempleo ha complicado
la situación.
Para pensar
El Acto Legislativo 012, recientemente aprobado, definió
el monto de los recursos, denominados de ahora en adelante,
Sistema General de Participaciones. La asignación sectorial
y territorial de estos recursos será objeto de la reforma
a la Ley 60 cuyo proyecto prepara el Gobierno para presentar
en la legislatura del Congreso que se inició el 20
de julio. Se han avanzado propuestas en el sentido que a educación
le correspondería el 60%, a salud algo más del
22% y el resto a los otros sectores sociales.
Los ejercicios realizados hasta hoy muestran que si la economía
crece anualmente cerca del 4%, los recursos que dejarían
de transferirse entre el 2002 y el 2008, se aproximarían
a 2,8 billones de pesos del 2001, de los cuales corresponderían
a salud cerca de 600 mil millones. Sin embargo, en la medida
en que la economía crezca menos de 4%, lo cual es posible,
este ahorro de la Nación se reduciría; y si
la economía definitivamente no se recupera y su crecimiento
es inferior a 2%, o bien, los recaudos de impuestos no crecen,
o lo hacen por debajo del 2%, lo cual también puede
ocurrir, los sectores sociales ganarían, porque el
Acto Legislativo aprobado les garantiza, en cualquier caso,
un crecimiento del 2% por encima de la inflación.
¿Cuáles constituyen entonces las tareas que
puede realizar el sector salud en el nuevo escenario totalmente
seguro de financiamiento que ha aprobado el Congreso con la
Reforma Constitucional? Algunas proyecciones que se vienen
realizando muestran en primer lugar que la variable más
importante para el sistema es el crecimiento del empleo, tanto
para garantizar sostenibilidad en el régimen contributivo,
como para evitar que las personas que pierdan el empleo, así
no califiquen para demandar un subsidio, utilicen la red pública
y absorban los recursos que deberían destinarse para
asegurar a los más pobres. Así mismo, el punto
de solidaridad de los afiliados al régimen contributivo,
constituye la principal fuente para garantizar la extensión
de la cobertura en el régimen subsidiado. Sin embargo
aún bajo el supuesto de una sólida recuperación
económica y por consiguiente de un aumento del empleo,
no se lograría cubrir totalmente a los más pobres
antes de 20 años.
Son necesarias otras acciones que incentiven, por una parte,
la conversión de los recursos que hoy financian la
oferta tradicional de servicios de salud, y por otra que los
hospitales adopten esquemas de financiamiento que guarden
más relación con el tipo y cantidad de servicios
ofrecidos a la población asegurada. Hay evidencia teórica
y empírica de la mayor eficiencia en el uso de los
recursos que puede lograrse con sistemas que midan y controlen
los resultados.
Una política más activa de control a la evasión
de aportes en el régimen contributivo, la puesta en
marcha de incentivos que eviten la sub-declaración
de ingresos, y una más rápida política
de aseguramiento de los pobres con los recursos que financian
hoy la red pública y que volverían a financiar
los hospitales mediante la venta de sus servicios, es la única
vía posible si queremos conservar y profundizar los
avances que obtuvimos en los noventa en materia de salud,
que envidian nuestros vecinos y que nosotros los colombianos,
no siempre reconocemos.
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