Impacto de recobros y tutelas en finanzas del sistema de salud Alternativas a los recobros para salvar la salud Daniel Rojas Arboleda, Periodista - elpulso@sanvicentefundacion.com Las inconsistencias en los recobros al Fosyga por parte de las entidades prestadoras de servicios de salud, así como el uso recurrente de la tutela para acceder a servicios y medicamentos incluidos en el POS, han impactado de manera negativa y debilitado el sistema de seguridad social colombiano. Representantes de las EPS y de los profesionales de la salud ofrecen alternativas para salir de la crisis.. Otorgar una mayor participación a los entes territoriales y quitar poder de decisión a las entidades prestadoras de salud (EPS) y a los aseguradores privados, podría ser el inicio de una reestructuración del sistema para reducir el impacto negativo de recobros y tutelas sobre el patrimonio de la salud. Así lo considera Germán Reyes Forero, presidente de la Asociación Médica Sindical Colombiana Seccional Antioquia (Asmedas), quien encuentra una solución viable a la crisis del sistema de salud en trasladar más poder al sector público y dar forma a dinámicas de aseguramiento de corte social. De acuerdo con Germán Reyes, presidente de Asmedas, algunas EPS motivan a sus pacientes a presentar tutelas para acceder a medicamentos y servicios incluidos en el plan obligatorio de salud, lo que permite a esas entidades hacer recobros inadecuados. Como argumento, el directivo señala que "es necesario pensar en una estructura distinta, pues la de unidad de pago por capitación, es decir, el modelo de aseguramiento vigente y cuya función es servir de base al sistema, es individual. Hay que cambiarlo por un modelo de aseguramiento social: donde la dinámica sea distinta a la del negocio, la responsabilidad estatal sea mayor y no se le entregue todo a la lógica del mercado". Reyes agrega que la percepción generalizada en Colombia es la de que las cosas funcionan bien si se rigen por las leyes de mercado, lo cual, en su opinión, no puede aplicarse a la prestación de servicios de salud, pues se generan las condiciones adecuadas para el aumento de la corrupción. Desde su punto de vista, "lo que se está haciendo desde Minsalud para subsanar los problemas son paños de agua tibia: idearse fórmulas mágicas para controlar la corrupción y el negocio no es suficiente. De otro lado, la potestad para cambiar el sistema la tiene el Congreso de la República, pero la mayor parte de ese organismo está cooptada por las EPS. Muchos congresistas son elegidos con el apoyo de estas y no se meten a hacer una reforma estructural. En otras palabras, los políticos también están usufructuando el sistema". Sistema fallido Es tal la magnitud del problema generado por la política pública de recobros, es decir, de reintegro de recursos a las EPS por medicamentos y procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que el detrimento patrimonial producido ha alcanzado, en los últimos años, cerca de $6 billones. Eso ha creado problemas de caja y solvencia por parte de los aseguradores; retrasos en las cuentas por pagar a prestadores; deterioro de las finanzas de las EPS y del sistema, y un daño estructural general en la manera de acceder a la salud en Colombia. Esa es la postura de Jaime Arias Ramírez, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), que agremia a las EPS del país, quien manifiesta que dicha política pública, impulsada por medio de sentencias de la Corte Constitucional y acatada por el poder Ejecutivo, es equivocada y ha encerrado siempre peligros que pasaron inadvertidos para todos los actores desde el principio. Germán Reyes resalta la existencia de la tutela como el mecanismo de amparo de los derechos fundamentales otorgado por la Constitución, y cuya importancia dentro del sistema de salud ha sido mayúscula, al punto de que, de acuerdo con él, serían más los muertos dentro del mismo y las fallas serían aún mayores si no se contara con dicha herramienta jurídica. Para Reyes, "aunque Minsalud afirme lo contrario, está demostrado que la mayoría de tutelas son por cosas que estaban dentro del POS antes de aprobarse la Ley Estatutaria de Salud 209 de 2013. Sin embargo, la gente tiene que recurrir a este mecanismo hasta por un examen citoquímico de orina. Son muchas las tutelas, no porque sean malas como instrumento sino porque el sistema es malo y no da respuesta a lo que ordena el médico. Las personas acuden a un juez para buscar el amparo y, en general, este responde favorablemente". Cambios sustanciales Mediante Sentencia C-313 de 2014, la Corte Constitucional declaró exequible, es decir, acorde a la Constitución, la mayor parte de los 26 artículos presentados en el Proyecto de Ley Estatutaria de Salud 209 de 2013 Senado y 267 de 2013 Cámara, cuya motivación principal fue la de regular el derecho fundamental a la salud. Tales disposiciones, según explica Germán Reyes, introducen modificaciones sustanciales a lo que el Congreso de la República sugirió para dinamizar el sistema de salud, y son un punto de partida importante para empezar a dar forma a un modelo social de aseguramiento que garantice que las EPS se guíen por la prestación del servicio y no por el afán de ahorrar al máximo los recursos que están administrando, y de cobrarle al Gobierno la mayor cantidad posible de dinero para obtener un gran margen de ganancia. El presidente de Asmedas denuncia que "quienes llegan al sector salud vienen con ánimo de lucro: las instituciones prestadoras de servicios, los falsos sindicatos que montaron para tercerizar lo laboral, el complejo médico industrial, los aseguradores y quienes proveen medicamentos. Son muchos polos de corrupción, pues el elemento filosófico y político base de la Ley 100 de 1993 que reglamentó el sistema de seguridad social en Colombia es la compra y venta de servicios. Por eso hay que hacer lo ordenado por la Corte Constitucional en la sentencia C-313 de 2014". Añade ”que si el margen de ganancia es muy bajo para las EPS, estas buscan mecanismos de sobrefacturación para inflar los costos de medicamentos y procedimientos y, de esta manera, incrementar las ganancias. Al problema se suma, según su experiencia, la falta de control por parte de los organismos pertinentes”. El núcleo del problema, según el directivo, "radica en que muchas EPS hicieron recobros al Fosyga, a través de tutelas, por cosas que estaban en el POS, y pasaron por alto su obligación de suministrar servicios, medicamentos o citas con especialistas. Así desfalcaron, en parte, al Fosyga, pues el mecanismo de pago a través de esta entidad debía buscarse para lo que no estuviera en el POS, y el 50% del gasto le correspondía a las EPS y el resto al fondo. Por ello, muchas de ellas optaron por incentivar la tutela entre los pacientes, hacer recobros inadecuados y sobrefacturar". Por su parte, Jaime Arias Ramírez, presidente de Acemi, aclara que antes de proceder con el reintegro de los dineros a las EPS, el Fosyga audita las cuentas para asegurarse de estar cancelando recobros validos y con sustento legal. En caso contrario, indica, esa entidad está obligada a rechazarlo. Sobre posibles soluciones al impacto negativo de los recobros, Arias Ramírez habla de una que considera radical: "eliminar de tajo los reintegros e incluir todas las tecnologías recobradas en un POS, el cual debe ser financiado adecuadamente. Es más sano y transparente financiar el plan con los recursos existentes y, si estos no alcanzan, decirlo claramente a la opinión pública. Mantener el mecanismo de reintegro es tapar con tierra el problema".   Posibles soluciones En palabras de Jaime Arias Ramírez, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), la interpretación que algunos actores del sistema de salud hacen de la Sentencia C-313 de 2014, lleva a pensar que a partir de febrero de 2017 desaparecerán tanto el POS como el no POS, y sólo quedarán sin cobertura las exclusiones. Sin embargo, el directivo propone, como solución alternativa a la crisis, el giro directo de recursos a los prestadores el cual es parcial en la actualidad. De esta manera, puntualiza Arias, "se evita un intermediario y deja de incurrirse en procesos complicados y costosos. Finalmente, un recobro ilegal debe investigarse por parte de las autoridades judiciales".   Cifra: $6 billones es el detrimento patrimonial generado por los recobros en el sistema de salud..   Más información... El de salud, un sistema que necesita atención Los padecimientos en el sistema de salud colombiano se volvieron uno de los temas cotidianos en todas las conversaciones. No hay escenario que se escape a la discusión en la que se escuchan condenas y ... 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