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La cobertura universal en salud en Colombia ha sido un objetivo
per se de la llamada Reforma al sistema (o ley-cien). Eso
es obvio en disposiciones y regulaciones de la norma y sus
sucedáneas, en el rentable discurso político
alrededor del reparto de carnets del régimen subsidiado
pero, sobre todo, en las cifras, como se observa en la gráfica.
Que ello haya contribuido a mejorar acceso o condiciones de
salud de las personas, es materia de un agudo debate entre
vertientes de salubristas, y por tanto es prudente dejarlo
a la evidencia pura. El tema de este artículo es la
cobertura, no sus implicaciones.
Así, el aseguramiento en Colombia según los
ministerios a cargo (salud/protección social), pasó
del 47% en 1994 al 98% en 2010, con una diferencia sustancial
en las etapas pre y post-Uribe, donde el cambio de pendiente
es evidente (véase la línea punteada que separa
las etapas): Hasta 2002 la tasa de crecimiento promedio del
aseguramiento fue del 2.8% anual, pero en 2003-2010 se duplica
al 5.6%, con un crecimiento neto incipiente del régimen
contributivo (5%) y simplemente vertiginoso del régimen
subsidiado (40%).
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| Cobertura
de aseguramiento en salud en Colombia (1967-2010) |
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Fuente
de afiliados en cada régimen durante reforma (1995-2010):
Informes anuales del Ministerio de Salud / Protección
Social. Los afiliados a regímenes especiales (Fuerzas
Armadas, magisterio, Ecopetrol), en algunos años fueron
estimados con base en tendencias observadas. Para el denominador
se utilizaron datos de censos y estimados poblacionales del
DANE más recientes.
Fuente para la cobertura de aseguramiento según encuestas
(1967-2007): Se utilizan datos del Ministerio de Protección
Social, basados en: Investigación de morbilidad (1965-1966),
Banco Mundial (1987), Encuesta Nacional de Hogares (1992), Encuesta
de Calidad de Vida (1993, 1997, 2003), Encuesta Nacional de
Demografía y Salud - Profamilia (1995, 2000, 2005). |
Esta
tendencia de aumento de cobertura es una traición filosófica
a los fundamentos de la Reforma. Recuérdese que la misma
Ley 100/1993 estableció en su articulado el propósito
de lograr cobertura universal del régimen contributivo,
y planteaba la transitoriedad del régimen subsidiado.
Ello implicaría una política de Estado volcada
a aumentar el empleo y la formalidad como condición sine
qua non para la seguridad social y la salud.
Pero lo que se ha hecho, especialmente en la ultima década,
es todo lo contrario: el crecimiento económico de los
últimos años ha venido acompañado de un
escandaloso incremento en la desigualdad del ingreso (el índice
de inequidad Gini pasó de 0.51 a 0.59 de 1991 a 2009),
con estancamiento del desempleo y aumento de la informalidad.
Entretanto, crecen las medidas asistencialistas de corto plazo
(régimen subsidiado, Familias en acción, etc.),
que muestran más bien un propósito insano de preservar
a toda costa el status-quo. Una verdadera alabanza a la ley-cien
hubiera sido (y podría ser), asumir políticas
de choque para aumentar el empleo, incrementar fuertemente la
afiliación al contributivo (y a riesgos profesionales,
claro está) y reducir progresivamente la afiliación
al subsidiado. Pero eso, que amenazaría nuestro modelo
económico de castas, pre-moderno y cuasi-feudal, pisaría
muchos callos.
Por otra parte, estos valores de aseguramiento pueden estar
siendo sobreestimados, incluso en los dos regímenes:
La cobertura de régimen subsidiado es calculada por el
Ministerio partiendo de que todos los cupos disponibles fueron
asignados cada año en cada contrato de todos los municipios
de Colombia desde 1995 a la fecha. Nada más alejado de
la realidad, y cualquiera que haya trabajado en esto lo sabe:
siempre han sobrado cupos por asuntos logísticos inevitables.
Y esto sin contar con los pacientes que estuvieron afiliados
en más de un municipio a lo largo de la historia (duplicidades,
en jerga oficial), los fallecidos por los que se siguieron cobrando
Unidades de Pago por Capitación (UPC-S), personas que
figuran con carnet pero que nunca lo recibieron..., en fin.
En el régimen contributivo, la afiliación se calcula
a partir de las cuentas que las EPS presentan mensualmente al
gobierno. Unas pocas sanciones judiciales destaparon que el
estimulo perverso de sobredimensionar las cifras de afiliados
para recibir más UPC-C en el proceso de compensación,
son algo más que una simple conjetura. Basta mirar la
prensa de los últimos meses para tener serias dudas de
los reportes de las aseguradoras. Ahora bien, la dimensión
del sesgo no se puede saber con certeza. Pero la investigación
en campo (encuestas), cuando ha tratado al respecto, puede arrojar
interesantes ideas.
Historia del aseguramiento: cifras,
percepciones, ¿realidades?
La gráfica muestra la evolución de la
cobertura de aseguramiento en salud en Colombia, de acuerdo
con diferentes fuentes oficiales. Y se demarcan dos períodos:
El Sistema Nacional de Salud - SNS (creado por decreto Ley 148/1976),
que realmente operó como un típico sistema segmentado
en 3 subsistemas: uno de seguridad/previsión social (vigente
desde 1946 y cuya cobertura se plasma aquí desde 1967),
otro hospitalario (el SNS propiamente dicho) y un subsistema
privado. Y, desde 1994, el actual Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS).
Se observan también dos fuentes de datos: Informes del
Ministerio y encuestas. Respecto de los primeros, se limitan
al período de la reforma (1995-2010) y se presentan discriminados
por régimen y para cada año, en informes que por
Ley debe presentar el Ministerio a cargo del sector salud al
Congreso. Para las encuestas, se toma de una reciente presentación
del Ministerio un interesante seguimiento de los datos de aseguramiento
para años no sucesivos desde 1967 a 2007. Estos muestran
una cobertura de seguro de salud con un progresivo crecimiento,
que es lento hasta finales de siglo. Esto sin duda se debe a
que el aseguramiento en salud no incluía grupos familiares
sino hasta la promulgación de la Ley 100/1993, lo que
explica en mucho el fuerte incremento de cobertura en los inicios
de la reforma.
Cuando se comparan los datos de las encuestas con los oficiales
en el período en que se traslapan (1995-2007), se observan
dos elementos claves: 1) Las encuestas parecen revelar una cobertura
levemente menor que las cifras oficiales. 2) Las cifras muestran
tendencias ciertamente muy parecidas. Parece entonces que no
podemos estar muy seguros de los valores reales de la cobertura,
pero al menos parece clara la tendencia que ha seguido el aseguramiento
en Colombia en los últimos años.
No está por demás tratar de entender estas diferencias.
Si bien hay pocas dudas frente al sobredimensionamiento de los
guarismos oficiales de aseguramiento, tampoco puede atribuirse
total certeza a los datos de las encuestas que, por el contrario,
podrían a su vez estar subestimados; por ejemplo, algunos
encuestados pueden estar asegurados, pero no saberlo, porque
fueron registrados a través de un miembro de la familia.
Habría que anotar que los afiliados al régimen
subsidiado empezaron a recibir carnet de manera obligatoria,
para lograr la garantía efectiva de sus derechos, sólo
desde 1997, por lo que en un principio quizá no conocían
bien su estatus de asegurados. Eso explicaría bastante
bien la gran brecha entre los datos de cobertura en 1995 entre
la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) y el
Ministerio, misma que es bastante razonable en los años
1997, 2000, 2003, 2005 y 2007 en relación con ésta
u otras encuestas. Súmese a esto que al inicio de la
Reforma, los grupos familiares apenas empezaron a recibir el
amparo, y algunos de los que respondieron talvez no estuvieran
al tanto.
Otras razones que pueden pesar en esta diferencia entre ambas
fuentes, es que los registros oficiales son nacionales, e incluyen
poblaciones que no son capturadas en las encuestas. Éstas,
de hecho, hacen un muestreo basado en la población no
institucionalizada, excluyendo potencialmente presos, centros
de atención al adulto mayor o al menor desamparado, etc.
Además, el registro incluye todos los rangos de edad,
pero la encuesta típicamente excluye poblaciones como
los niños o los ancianos.
A modo de conclusión, podríamos especular que
la verdadera línea que representa la cobertura de aseguramiento
en salud en Colombia pasa por algún punto entre las tendencias
de las encuestas y los datos del Ministerio. Que estemos en
el 98% de cobertura a la fecha como se pregona, está
por verse, pero seguramente vamos en un valor ligeramente inferior.
Eso sí, que el enorme esfuerzo político y económico
que se ha dedicado a esta finalidad durante casi dos décadas
cumpla con el propósito de garantizar el acceso a los
servicios, o yendo más allá, de mejorar la salud
de la población, es todavía más cuestionable,
pero de eso nos ocuparemos luego.
Reconocimiento: Por sus aportes,
a mi compatriota y tutor, Mauricio Avendaño P., MSc-PhD
Erasmus MC.
Nota: Para intercambiar información
sobre el sistema de salud colombiano, ver propuesta en www.periodicoelpulso.com. |
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