|
Los afiliados y beneficiarios tienen acceso a la prestación
de servicios a través del POS, en condiciones de igualdad,
y con sujeción a los principios de solidaridad, equidad,
universalidad, calidad, autocuidado, eficiencia, sostenibilidad
y progresividad.
El contenido del POS se establecerá de acuerdo con
los criterios técnicos de perfil demográfico
y epidemiológico de la población, evidencia
científica probada para uso de tecnologías,
y recursos disponibles para financiar dichas actualizaciones
o inclusiones, en términos de seguridad, integralidad,
efectividad, racionalidad del costo y preferencias de los
ciudadanos. El POS tendrá un componente de prestaciones
explícitas, exigibles, necesarias para garantizar la
salud de afiliados y beneficiarios, e incluirá prestaciones
de salud para enfermedades graves, incurables, la realización
de actividades de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad a grupos familiares. Si dichas prestaciones
no son las pertinentes para atender las condiciones individuales,
el médico tratante adscrito a la EPS podrá prescribir
las necesarias, sometidas al Comité Técnico-Científico
de la EPS, que deberá pronunciarse favorablemente en
un plazo no superior a 2 días calendario.
El cálculo de la Unidad de Pago por Capitación
(UPC) incluirá el valor adicional esperado de estas
prestaciones. No habrá lugar a recobros. Quedan excluidas
prestaciones suntuarias, meramente cosméticas; los
procedimientos, medicamentos y tecnologías experimentales
sin evidencia científica; los ofrecidos por fuera del
territorio colombiano; y prestaciones que no tienen un efecto
sobre la salud. Las enfermedades huérfanas no estarán
incluidas en el POS y se financiarán con recursos establecidos
en la ley.
El POS deberá actualizarse integralmente una vez cada
2 años, sin perjuicio de realizar actualizaciones o
ajustes parciales entretanto. Para exclusión o inclusión
de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos
o insumos, deberán tenerse en cuenta los siguientes
criterios: 1) Perfil epidemiológico y demográfico
de la población colombiana. 2) Disponibilidad de recursos
y equilibrio financiero de la UPC. 3) Señalar la priorización,
plazos y metas para la progresiva inclusión o exclusión.
4) Avances científicos probados acorde con criterios
de costo-efectividad. 5) Amplia participación ciudadana.
Las metodologías para definición y actualización
del POS deben ser públicas y explícitas, y consultar
la opinión de entidades que integran el SGSSS, organizaciones
de profesionales de la salud, de afiliados y sociedades científicas,
u otras que se consideren pertinentes. El POS deberá
actualizarse de manera integral antes del 1º de diciembre
de 2011.
Garantía de acceso a beneficios: Los afiliados del
SGSSS podrán exigir la prestación oportuna de
las prestaciones incluidas en el POS, atendiendo los estándares
definidos. En caso que las EPS u otra entidad u organismo
se nieguen a cumplir con prestaciones del POS o aquellas ordenadas
por el médico tratante que niegue el Comité
Técnico-Científico, los usuarios podrán
acudir a la Supersalud para que en procedimiento ágil
y expedito, conozca y falle en Derecho; la Supersalud podrá
pedir informes a la entidad, médicos tratantes u otra
persona, y resolverá, previo concepto de una Junta
Técnico-Científica de pares del médico
tratante y de otros técnicos, en los 10 días
siguientes. La motivación de la decisión proferida
por la Súper valorará la pertinencia médica
de la prestación solicitada. La decisión tendrá
apelación ante el Superintendente delegado.
Unificación del POS: El POS del régimen subsidiado
se actualizará progresivamente hasta unificarse con
el POS del contributivo, atendiendo los principios de eficiencia,
sostenibilidad y progresividad, y los de actualización
del POS. Si un afiliado del subsidiado requiere prestaciones
previstas en el POS del contributivo antes de la unificación
plena de los planes, lo prestarán Empresas Sociales
del Estado (ESE) o entidades contratadas, bajo los siguientes
presupuestos: a) Que el servicio se requiera para evitar un
peligro grave e inminente contra la vida del paciente. B)
Que lo ordene un médico tratante adscrito a la EPS
del subsidiado. C) Tener concepto del Comité Técnico-Científico
de la EPS subsidiada, que debe pronunciarse favorablemente
en menos de 2 días calendario.
Deber de autocuidado en salud y aportes a financiación
del SGSSS: Toda persona debe procurar la atención integral
de su salud; los mayores costos de atención derivados
del incumplimiento del deber de autocuidado, podrán
derivar en ajustes al valor de los aportes a la cotización
o complementarios. Y toda persona deberá contribuir
a la financiación del SGSSS, a través de la
cotización al régimen contributivo o aportes
complementarios para los dos regímenes. Los afiliados
deberán asumir, así sea en mínima parte,
el costo del servicio de salud que reciben.
Indicadores de salud y calidad: Las autoridades competentes,
con fundamento entre otros, en el POS, deberán establecer
indicadores del estado de salud de los colombianos, así
como los indicadores de desempeño para todo el sistema.
Capacitación judicial: Se capacitará periódicamente
a autoridades judiciales en materia de seguridad social en
salud, sobre las disposiciones contenidas en esta ley. Finalmente
se establece que las disposiciones propuestas no afectan regímenes
especiales.
Proyecto de ley 001
En el proyecto de ley 001 radicado por la senadora
Dilian Francisca Toro el pasado 20 de julio, se propone fortalecer
el SGSSS mediante una política de Atención Primaria
en Salud (APS), coordinada por el Estado, las instituciones
y la sociedad para la salud y la creación de un ambiente
sano. Además, fortalecer la rectoría, la acción
conjunta a partir de mejores incentivos, basados en acción
responsable y seguimiento científico de resultados,
para universalizar cobertura con sostenibilidad, calidad,
oportunidad, continuidad de servicios y movilidad de la afiliación,
y fortalecer la inspección, vigilancia y control.
Se creará un Observatorio de Salud Pública;
la CRES constituirá un sistema de monitoreo actuarial
para los dos regímenes; y habrá diseño
de metodologías estandarizadas de cálculo actuarial
de la UPC, de la prima, del sistema de riesgos profesionales
y accidente de trabajo, y pólizas de eventos catastróficos
y accidentes de tránsito.
Se exige que el aseguramiento responda por los servicios individuales,
pero articulados a todo el proceso de Atención Primaria
en Salud. Se establece la obligatoriedad de afiliación
y portabilidad nacional de servicios; se garantizará
la movilidad entre regímenes; a partir del 1º
de enero de 2011 no habrá períodos de carencia
en el SGSSS. El gobierno reglamentará un nivel mínimo
de gasto prestacional y servicios a entidades del SGSSS.
Se establecerá negociación nacional de precios
de medicamentos, dispositivos e insumos más usados.
Se creará un Consejo Nacional de Evaluación
y Seguimiento a Tecnologías, Intervenciones y Procedimientos,
que actualizará Guías de Práctica Clínica
(reglamentos).
Se determinan los recursos para unificación de planes
de beneficios y universalización del régimen
subsidiado (hasta 2015), y los servicios prestados a población
pobre en lo no cubierto por subsidios a la demanda. El pago
de prestaciones no incluidas en el POS del contributivo vía
inclusión al POS y el pago de las contingencias se
hará con un punto del 4% de los recursos de las cajas
de compensación familiar. Para recaudar y girar recursos
del subsidiado se creará un patrimonio autónomo
mediante un administrador fiduciario.
La CRES actualizará cada 2 años un listado de
enfermedades y servicios de alto costo, definirá cada
año valores diferenciales de UPC por concentración
en demanda de estos servicios por EPS o distribución
nacional, y se elaborarán Guías clínicas
para alto costo.
Se establecen reglas especiales para la contratación
con pago por capitación y para la presentación
y recepción de facturas, sin exceder los 20 días
siguientes a la prestación del servicio; se recibirán
todas las facturas de los prestadores y se prohíbe
establecer obligatoriedad de auditoría previa a su
presentación; se facilitará la facturación
en línea.
El presidente de la república tendrá facultades
extraordinarias para expedir una norma con fuerza de ley para
descentralizar la Supersalud, a través de intendencias
regionales. La Súper establecerá un Sistema
de Administración del Riesgo para la lucha contra la
corrupción. Se crea el Defensor del Usuario en cada
EPS: lo nombra el Superintendente.
El proyecto de ley 095
El proyecto de reforma presentado por el senador Eduardo
Carlos Merlano, incluye entre otras: la rectoría territorial
del sistema; libertad de elección de la EPS con veeduría
del gobierno nacional; regular integración vertical
con límite hasta el 20% de contratación con
red propia, excepto en caso de propiedad de hospitales públicos;
garantía de libertad de escogencia de IPS; responsabilidad
de los actores del SGSSS de los resultados de salud de su
población; adopción de la Atención Primaria
en Salud con enfoque familiar y comunitario; actualizar el
diagnóstico en salud de la población; definir
un Plan Nacional de Salud Pública por cuatrienio; y
reordenar el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control.
Asimismo: Vigilancia y control en la entrega de medicamentos
a usuarios y pacientes del SGSSS por aseguradores y entes
territoriales; prohibición de actos que afecten la
salud y calidad de prestación de servicios; creación
del Programa de Anticorrupción en Salud; definición
de Política Nacional para Enfermedades de Alto Costo;
creación del Fondo y del Sistema Único de Reaseguro
del alto costo; formulación de la Política de
ciencia y tecnología en salud y creación de
un Organismo Técnico Científico (OTC), de evaluación
de tecnología local; formulación de la política
de talento humano en salud; negociación nacional de
precios de medicamentos y dispositivos médicos; adopción
por las EPS de un sistema único de trámites
en salud; y creación del Defensor del Usuario para
cada EPS.
Diálogos por la salud en Mesas
temáticas
El Ministerio de la Protección Social realiza
11 Mesas Temáticas en todo el país con la participación
de los distintos actores del sistema, para abordar las propuestas
a la reforma en materia de calidad de la prestación
de servicios, estructura del sistema, aseguramiento, sistema
de inspección vigilancia y control, política
farmacéutica, entre otras. Extraoficialmente se conoció
que en las mesas de trabajo hay dos consensos: 1) Que los
proyectos de reforma no van a resolver los problemas sino
a profundizarlos. 2) Que lo que más le conviene al
sistema es acabar la intermediación y el aseguramiento.
|
