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Primaria en Salud -APS- requiere como elemento fundamental para
su implementación: una voluntad política que aborde
el manejo del Estado con un enfoque social; quizás esa
es la razón por la que no se consolidó en un mayor
número de países. En Perú antes de la pasada
campaña electoral, todos los candidatos a la Presidencia
y al Congreso firmaron un pacto supra-partidista, en el que
primaron las necesidades de salud por encima cualquier interés
político o económico, y se comprometieron a buscar
un modelo para resolver las prioridades epidemiológicas;
el pacto se cumplió y acciones basadas en APS se implementan
por todo el país, con resultados que según la
Organización Panamericana de la Salud -OPS-, son positivos
y visibles. |
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Resultados
incuestionables
Las metas propuestas por Alma Ata en 1978 no se cumplieron,
por la presión de esferas del poder económico
que las consideraron amenaza para los capitales que incursionaban
en servicios como salud, pero los resultados de la APS son incuestionables,
según organismos como OPS. “La efectividad de la
APS está demostrada, los resultados de sistemas de salud
basados en ella lo muestran; sistemas europeos como el de Inglaterra
o España, están basados en atención primaria
con un alto componente en el primer nivel y muestran reducción
de riesgos a través de la prevención y promoción,
que a la postre resultan más baratos de atender, aunque
no significa que sea menos complejo” afirma el doctor José
Ruales, de OPS.
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El éxito de la APS no se limita a países desarrollados:
en Bolivia hay un impacto muy alto en reducción de
muerte materna e infantil. De ahí que el doctor Ruales
sea categórico: “Hay suficiente información
científica basada en evidencia, para demostrar que
la APS es un modelo más eficiente que las formas convencionales
adoptadas en América Latina, con sistemas de salud
fragmentados o bajo el concepto de seguridad social; hay suficientes
demostraciones para afirmar que los sistemas basados en APS
son mejores, más eficientes y producen mejores resultados;
además, el modelo es aplicable en todos los niveles,
ya que busca la transversalidad de la atención en cualquier
momento”.
Quienes declararon el fracaso de la APS basados en el incumplimiento
de una fecha (“Salud para todos en el año 2000”),
olvidan que más allá de la cronología
está la vigencia de la meta como norte aún válido.
El desafío de disminuir la inequidad sigue claro, y
para el doctor Pedro Brito, de OPS, los sistemas de salud
fundados en APS ayudan a avanzar en esa dirección:
“Tener salud para todos sigue siendo la meta y es la
garantía universal del derecho a la salud. La aspiración
del derecho a la salud sigue vigente. Por eso es preocupante
que actualmente la mayor cantidad de recursos se vaya para
la, atención recuperativa de la enfermedad, aunque
se ganaron espacios hacia la promoción de la salud
y los determinantes sociales. Preocupa mucho la estructura
del gasto, y esa es una herencia nefasta de la década
de los 90: ningún país logró acceso universal
con menos del 6,5% del gasto público como porcentaje
del PIB y el promedio de América Latina es 3,3%, ocasionando
que la gente tenga que sacar más dinero de su bolsillo”.
El renacer de la APS obedece a un fenómeno pendular,
asegura Paul Buss de la Fundación Fiocruz de Brasil:
“Hay un comportamiento de péndulo: en los años
70 el esfuerzo fue lograr acceso universal a la salud; la
gente acudía a servicios religiosos o 'santas casas'
como se llaman en Brasil, y la APS pretendía que las
personas accedieran a servicios completos capaces de responder
a las necesidades. Además surgió la idea de
que la salud no es solo cuestión biológica,
sino que hay determinantes que la influencian; en los 80’s
no se aplicó la APS por factores económicos
y la banca internacional propuso cambiar las políticas
estatales de universalidad, por un aseguramiento manejado
por entidades privadas; en 2003 empezó una fuerte crítica
al modelo del aseguramiento privado porque no resolvió
los problemas, la gente continua sin resolver sus problemas
y la atención es cada vez más cara. De ahí
el retorno a la propuesta de APS, pero incluyendo acciones
sobre los determinantes sociales”.
APS en Colombia
La aplicación de estrategias de APS en Colombia
es sintomático de lo que sucede en países donde
el aseguramiento es el modelo del sistema de salud: son actos
aislados que dependen de esfuerzos individuales. Para Saúl
Franco, de la Universidad Nacional, ante una situación
de salud pública tan crítica como la colombiana,
cualquier acción es conveniente y algún aporte
hace, pero “al no ser una política de Estado,
las acciones de APS se hacen a contrapelo y contracorriente
del sistema perdiendo eficacia, y en vez de existir sinergias,
el sistema conduce a una fragmentación y debilitamiento
de resultados. Esto muestra que es necesaria una transformación
de fondo y no cosmética del sistema de salud; entretanto,
hay que tener valor y coraje para continuar este tipo de trabajos
y consolidarlos lo máximo posible, dándoles
duración, consistencia e integralidad”.
Posiciones más pesimistas plantean incluso una incompatibilidad
entre aseguramiento y APS, como indica el director del programa
de medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira,
doctor Diomedes Tabima García: “El Sistema de
Seguridad Social en Salud se inspira en una racionalidad econométrica,
que busca a través de la intermediación de capitales
réditos económicos, mientras la APS tiene una
inspiración social. De ahí que si el núcleo
del Sistema es la rentabilidad económica y el núcleo
de la APS es social, no hay posibilidad de compatibilidad;
y la mentalidad gerencial, que no es de salubristas, necesita
oxigenación económica muy rápida, mientras
las direcciones territoriales que deberían impulsar
la APS, cada vez tienen mayores problemas de liquidez”.
Compatibilidades posibles
Sin embargo, para especialistas de la OPS como Hernán
Montenegro, sí es posible compaginar APS y aseguramiento,
por cuanto la APS es flexible y sus principios y elementos
operativos pueden ser guía de cualquier forma de organización
de prestación de servicios, siempre y cuando los países
acomoden sus sistemas hacia principios universales como equidad,
solidaridad, derecho a la salud y justicia social: “Se
requiere un enfoque inter-sectorial para trabajar sobre los
determinantes que afectan la salud; y aunque hay visiones
filosóficas de la sociedad diferentes, el Estado tiene
que ayudar a quienes no tienen recursos y generar esquemas
progresivos que los beneficien. Se necesita un Estado capaz
de tomar decisiones y regular la prestación, para que
tenga un enfoque con participación y control ciudadano,
sin que esto excluya la prestación privada”.
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Brasil tiene 30.000 equipos
de salud familiar:
sus profesionales reciben altos salarios y el
impacto del programa es tal, que en las elecciones
para alcaldes en 2008, la salud fue prioridad
en las campañas en los 5.800 municipios.
Los alcaldes que buscaban reelegirse y su
trabajo en salud fue deficiente,
perdieron las elecciones.
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Según
Ruales, a veces las limitaciones no obedecen al modelo sino
a sus objetivos: “Un sistema de protección social
como el de Colombia, gestiona los riesgos económicos
para evitar que los individuos gasten de su bolsillo: eso es
útil. Otro es el modelo gerencial: las aseguradoras podrían
aplicar un modelo de prevención para reducir el riesgo
de enfermedad, promover demanda inducida, y esto sería
más eficiente y reduciría riesgos de uso del sistema
con mayor beneficio para el individuo, el sistema y las aseguradoras;
pero cuando la visión gerencial no es manejar el riesgo
en salud sino el económico con excesiva tendencia al
logro de utilidades, ahí entra en conflicto cualquier
acción de APS”.
La fragmentación de la prestación es un inconveniente
mayúsculo para el éxito de estrategias de APS.
Montenegro señala que ésta puede enfrentarse con
trabajo en redes integradas, sin implicar necesariamente al
Estado: “Pueden ser organizaciones públicas o privadas,
pero coordinadas e integradas; allí el rol del Estado
es posibilitar esa integración con políticas sociales,
que cuando se formulen políticas en trabajo, vivienda
o salud, se vea el conjunto para que vayan en una misma dirección;
esas redes deben tener sistemas de información adecuados,
financiamiento con incentivos, formas de pago oportunas. Las
redes reducen la fragmentación que genera insuficiencias
en atención, inequidad, falta de continuidad en atención,
pérdida de adherencia a tratamientos y dificultades de
acceso”.
En la estrategia de la OPS, las redes son el modelo organizativo
ideal para lograr objetivos en salud consecuentes con las necesidades
de la población y mejores resultados al utilizar en forma
coherente los recursos, dice Reinaldo Holder: “La APS reestructura
el financiamiento del sistema para un uso más eficiente
de las inversiones; los países que más avanzaron
en APS demuestran que la inversión adecuada en estrategias
de mayor rendimiento en salud -sin implicar necesariamente alta
tecnología-, tuvieron más éxito”.
Los países de la región que consistentemente construyeron
sistemas de salud basados en atención primaria, fieles
a los postulados de Alma Ata, generaron evidencia suficiente
para comprobar mejores resultados, que ahora son estudiados
y puestos como ejemplo al resto del continente. El movimiento
de renovación de la APS, promovido en el Informe Mundial
de la Salud 2008 de OMS, es un llamado no a regresar a modelos
fracasados, sino a terminar el camino propuesto en 1978 e interrumpido
por intereses financieros que demostraron su fracaso. Sólo
se requiere voluntad política: y ese sí, es otro
problema. |
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Un modelo efectivo y sin
misterios
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En Cuba la
APS constituye la base del sistema de salud. Existe la figura
del médico de familia que reside y trabaja en los mismos
sitios de vivienda que sus pacientes, y tiene un grupo de familias
asignadas: debe velar por la recuperación de la salud,
y liderar trabajos de prevención y promoción.
Los residentes en un barrio son clasificados en 4 grupos: población
sana, a la cual se le lleva un registro de posibles riesgos
por antecedentes familiares y ambientales; otro grupo con riesgo
manifiesto; un tercer grupo con población enferma y un
cuarto grupo de personas con complicaciones, discapacidad o
secuelas en salud. El equipo básico de salud barrial
o familiar atiende a toda la población dependiendo de
su clasificación, a través de un control según
las características de cada individuo.
Con este esquema, según la directora de salud pública
del Ministerio de Salud de Cuba, Cristina Luna, el país
se acerca a un verdadero diagnóstico de la salud de la
población, para trabajar en función de solucionar
sus principales problemas de salud, además de dirigir
líneas de investigación para aplicar estrategias
de APS específicas que respondan a esos problemas. Además,
en la isla se hace un barrido general del estado de salud de
los pobladores cada 2 años, con un chequeo integral que
incluye interrogatorio, examen físico, aplicación
de medios diagnósticos y orientación educativa;
este chequeo tiene un enfoque preventivo según edad,
antecedentes familiares y condiciones de vida de cada persona.
Así, los equipos de salud buscan preventivamente las
afectaciones futuras de la población y se diagnostican
precozmente, sin esperar que la persona enferme.
Según la doctora Luna, la aplicación del modelo
de APS en Cuba es posible por la voluntad política, independientemente
de la gratuidad absoluta del servicio: “La salud y educación
son lo primero en Cuba, y que sea gratis es un principio que
se respeta, porque el Estado sabe dar prioridades; y dentro
de ellas, salud y educación son las primeras”. |
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