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“República
Banana”
Conrado
Gómez Vélez Especialista en salud pública y en evaluación social
de proyectos.
Magíster
en ciencias políticas - elpulso@elhospital.org.co
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| Gran
revuelo generó la reciente sentencia de unificación
T-760 de 2008 de la Corte Constitucional. Este dictamen declaró
la salud un derecho fundamental y le fijó al gobierno
un plan de acción obligatorio, con cronograma incluido,
mandándole la igualación de los planes de beneficios
subsidiado y contributivo, la actualización perentoria
del Plan Obligatorio de Salud, la reglamentación y capacitación
de los Comités Técnico Científicos, y el
pago inmediato de las cuentas que todo esto genere con cargo
al Fosyga. |
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A
pesar de lo extensa y amplia de la sentencia T-760, en ninguna
de sus páginas proporciona recursos nuevos, por lo que
es muy difícil estimar su desenlace futuro. No obstante,
son muchas las personas, expertos, aseguradoras y gremios felices
con la medida. Para las EPS del régimen subsidiado es
una decisión interesante, porque el efecto directo de
la igualación de los planes es que les agrandaron el
negocio, una vez que ahora el gobierno tiene que salir a ver
de dónde paga la diferencia entre el POS subsidiado y
contributivo. Para las empresas del régimen contributivo
puede ser tan simple como decir que el Fosyga paga la factura
de los Comités Técnico Científicos, y por
lo tanto el asunto no es tanto de encontrar la plata, sino de
cómo lograr que el gobierno pague rapidito. Algunos académicos
y los pacientes también están muy contentos, porque
ahora se va a financiar, sin restricciones, todo tipo de peticiones.
Pero de eso tan bueno no dan tanto; si no se hace una distribución
adecuada de recursos, lo que pasará es que justamente
los más pobres van a ser los perjudicados.
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Cuestionamientos
A pesar del frenesí y la celebración,
la sentencia muestra varias cosas esencialmente negativas. Primero,
en varios sentidos no hace nada distinto que volver a la Ley
100 original; recuérdese por ejemplo, que la Ley 100
comprometió la cobertura universal para el año
2000, medida derogada por una ley posterior; es decir, ya van
8 años de tardanza.
De otro lado, el país no fue capaz de desarrollar una
agenda de investigación y de gerencia en servicios de
salud, en la dimensión y el nivel de excelencia que requiere.
Para comenzar, los pronósticos no se dieron: Las famosas
“tendencias, supuestos y cálculos técnicos”
más esenciales presentados en su momento sobre el crecimiento
del sistema fracasaron, por lo cual éste ha crecido principalmente
al tanteo y por ajustes sucesivos.
Además, pese a tantas advertencias y sabiendo que los
sistemas de aseguramiento requieren nivel elevado de investigación
y una masa crítica de centros de investigación,
Colombia aún carece de ese recurso. A pesar que cada
año el Ministerio contrata consultarías para actualizar
el POS y la UPC, es muy difícil regular a fondo estos
temas careciendo de un sistema estructurado de evaluación
de tecnología, medicamentos y servicios, con criterio
económico y técnico. Por mucho, la dinámica
constante de intereses, apetitos e innovación del sector
y de las necesidades cambiantes de la población, está
avasallando al país.
En segundo lugar viene un tema que se murmura, que pocos se
atreven a decir en voz alta, pero que es circular, viene, se
va y vuelve, porque goza de un consenso muy grande: la necesidad
de un ministerio especializado en salud. Para muchos, lo que
en síntesis demuestra la sentencia T-760, es la necesidad
de un Ministerio de Salud.
Finalmente quisiera exponer una tercera circunstancia que saca
a flote la sentencia, entre muchas que son importantes: el país
sigue teniendo una idea mágica sobre la financiación
del sistema de salud, en el sentido que ésta es infinita.
Muy grave, porque con ese “capital” que no existe,
se está ahondando un enfoque curativo y asistencialista
que nos va a servir pero que nos va a consumir. Una imagen que
se parece mucho a esta fantasía es la creencia de los
80's, en el sentido que la pobreza no se debía a falta
de productividad sino a la falta de billetes, y que por lo tanto
su solución no estaba en resolver los problemas de la
educación, los alimentos ó el emprendimiento,
sino en sacar la maquina para imprimir más billetes.
Ahora parece que declarando la salud un derecho fundamental
el asunto está resuelto, pero eso no es así. Son
muchos los esfuerzos necesarios para hacer de los derechos realidades,
más que declaraciones.
Es preocupante que se desconozca el verdadero costo de los servicios,
pero sobre todo que no se advierta qué tan profundo nos
estamos introduciendo en un modelo completamente curativo, que
privilegia el derecho individual por encima del colectivo. No
parece muy acertado el desarrollo tan absolutamente individualista
del derecho a la salud que estamos haciendo en Colombia.
Es un hecho cada vez más evidente, que el proceso de
reforma en Colombia privilegió la exigencia de derechos
individuales en materia de servicios, llevando al enfoque curativo.
Esto se logra constituyendo un sistema no tanto descentralizado
como si delegado ó concesionado a particulares, generando
una condición ideal para la exigencia de derechos individuales
en términos de bienes y servicios de salud. No obstante,
esta orientación retarda la exigencia de derechos colectivos
y golpea dramáticamente las posibilidades de una acción
intersectorial. Es decir, se protegen los derechos individuales
a servicios asistenciales, de manera que muchos pueden reclamar
tratamientos, medicamentos y servicios, pero no se amparan ni
se organiza la sociedad para enfrentar el proceso de salud-enfermedad,
promover la salud ó reforzar acciones colectivas. Esta
es una fragmentación distinta de la que exponen los articulistas
sobre fragmentación de servicios de salud, que vale la
pena estudiar y perfilar, que es la individualización
de los derechos, de modo que queda solo el individuo ante empresas
muy grandes, ante el gobierno, ante prestadores, teniendo como
única garantía de ayuda las acciones judiciales.
Lo más paradójico es creer que será sostenible
un sistema de salud basado en servicios curativos para quien
los necesite sin limitaciones. Es decir, lo que queda de todo
esto es la inmensa preocupación de saber que tanto nos
podemos parecer a una República Banana.
Una de las figuras mas tristes y demoledoras de lo que se han
llamado “Las repúblicas banana”, es la de un
líder casi siempre un general ó un político,
repartiendo billetes entre al multitud. Ahora parece que todos
los problemas de financiamiento y gestión de la salud
se hubieran resuelto por virtud de una sentencia, pero eso no
es así. Hoy por hoy, todos los países del mundo
enfrentan grandes dilemas e inconformidades con sus sistemas
de salud y Colombia no es una excepción.
Finalmente, y aunque no parezca, quienes en últimas tienen
todo que perder en esto son los más pobres y vulnerables.
Los que tienen amigos en los Comités, en IPS ó
EPS para gestionar sus servicios y trámites, y además
gozan de un mejor nivel educativo, no tienen por qué
preocuparse, porque para ellos son los servicios. A los más
pobres entretanto, a ellos si les va a quedar la olla vacía,
pero eso sí, con derecho a la salud individual. |
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