Sentencioso revolcón Sistema de salud recibe sacudida de la Corte Constitucional Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente e investigador universitario - elpulso@elhospital.org.co En días recientes, dos sentencias de la Corte Constitucional sacudieron los cimientos del sistema de salud colombiano: Una es la Sentencia C-463 de mayo 14 de 2008 en respuesta a la demanda de inconstitucionalidad parcial contra el literal J del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, interpuesta por un ciudadano. La segunda es la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, donde se resuelven 22 acciones de tutela en que se solicitaba proteger el derecho a la salud: Veinte de ellas presentadas por particulares y las dos restantes por Sanitas EPS. Analizando estas dos sentencias es claro que, para la salud de los colombianos, no funciona todo el andamiaje del sistema de salud (y por tanto sus actores), al punto de ser incapaz de satisfacer las necesidades de los colombianos que se ven entonces obligados a demandarlas vía tutela, para reclamar judicialmente el derecho a la salud reconocido por la misma ley. Así las cosas, la Corte simplemente cumple el papel de interpretar la Norma Superior, la Constitución, reconociendo el derecho fundamental a la salud en condiciones de igualdad y reordenando de nuevo la casa. Sentencia C-463 La parte demandada del literal de la Ley 1122 es (subrayado fuera del original): “En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga (…)”. La sentencia de la Corte Constitucional parecería no generar noticia: “Declarar EXEQUIBLE el literal j) del artículo 14 de la Ley 1222 de 2007”. Pero el pero está en el apartado de la sentencia sobre “necesidad de condicionamiento del aparte del literal j) del artículo 14 de la ley 1122 de 2007, con el cual se ha realizado integración normativa”, en que se destacan estos apartes: “se impone a las EPS [… que …] no puede limitarse a los usuarios que requieran los medicamentos para enfermedades de alto costo ni a los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo, pues no se encuentra justificación para ese trato distinto a usuarios que están en la misma situación frente al goce efectivo de su derecho a la salud, de manera que tal y como se encuentra redactada la norma resulta vulneratoria de los artículos 48 y 49 de la Constitución Nacional”, por lo que “el reembolso a que son obligadas las EPS objeto de un fallo de tutela, también se aplica respecto de todos los medicamentos y servicios médicos ordenados por el médico tratante no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legales de seguridad social en salud vigentes”. O sea, sí, es exequible, pero no. Y para rematar, en lo referente al final del inciso que se reseñó atrás, se aclara que “en el caso de que las EPS no estudien oportunamente los requerimientos del médico tratante para los usuarios del régimen contributivo respecto de servicios excluidos del POS y sean obligados a su prestación mediante acción de tutela, la sanción que impone la disposición demandada a las EPS es que los costos de dicha prestación serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. En el caso del régimen subsidiado, ésta disposición deberá entenderse en el sentido de que los costos de la prestación ordenada vía de tutela serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y las entidades territoriales, de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Ley 715 del 2001”. En dialecto proverbial, como la norma quedó incompleta en su alcance, la Corte la declara exequible y le da una manito al legislador: Primero: No son sólo medicamentos, es cualquier componente del tratamiento el que debe brindar la EPS. Segundo: No es sólo para el régimen contributivo, es para cualquiera de los dos regímenes el mismo derecho. Tercero: No es sólo para patologías de alto costo, es para cualquier contingencia en salud. Cuarto y ñapa: Si la EPS (de cualquier régimen) no estudia bien y oportunamente el caso llevado a tutela, le toca pagar la mitad del tratamiento y la otra mitad la paga Fosyga si es del régimen contributivo o el ente territorial si es del régimen subsidiado. Respecto de este último punto, es del caso aclarar que se sigue frente a un brete jurídico irresoluble: La Ley 1122 pretendía con su discurso contener el uso de la tutela, privilegiando el uso del Comité Técnico Científico para las prestaciones No-POS. Pero es la misma jurisprudencia la que ha dado al traste con este propósito, cuando enuncia que “ni las Entidades Promotoras de Salud ni los jueces de tutela pueden negar a los usuarios el suministro de medicamentos argumentando que estos no han agotado todo el procedimiento por no haber presentado solicitud de autorización al Comité Técnico Científico”, doctrina que se halla en las Sentencias T-322/05, T-1331/05, T-1271/05 y T-1249/05. Mejor dicho, Tutela mata Ley. Y luego, la Sentencia T-760 En cuanto a esta disposición, ya si no es tan escueta en su alcance. Lo que parece proponer es una reforma al sistema de salud vía constitucional, más aún cuando entrega un cronograma de actividades a los actores imputados, EPS y Ministerio de la Protección Social (MPS); esto bajo el entendido de que en la órbita de poder del Ministerio se incluyen la Superintendencia Nacional de Salud y la Comisión de Regulación en Salud (CRES), como entidades adscritas, así como al administrador fiduciario de Fosyga que está bajo su manejo, en una controvertible maniobra de la Ley 1122 de 2007 que casi nadie atisbó con recelo. Cronograma de Órdenes de la Corte a diversas entidades del sector salud Primer Tema: Reforma, actualización y adecuación de planes de Beneficios (POS y POS-S) 5 días, desde de la notificación - Ampliación automática de las facultades al Comité Técnico Científico, para que pueda autorizar servicios de salud diferentes a medicamentos, mientras el Ministerio de la Protección Social regula la materia. Octubre 31 de 2008 - Presentación del informe de la Superintendencia de Salud y del Ministerio de la Protección Social sobre los servicios de salud que las EPS demoran. Febrero 1 de 2009 - Actualización integral por parte de la Comisión de Regulación en Salud de los Planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado. - Presentación de primer informe por parte de las EPS sobre los servicios de salud que continúan negando. - Presentación por parte de la Comisión de Regulación en Salud de un programa para la unificación de los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado y del correspondiente cronograma de ejecución. - Remisión a la Corte Constitucional por parte del Ministerio de la Protección Social del primer informe anual sobre la reducción de las acciones de tutela interpuestas en relación con los problemas abordados en la presente sentencia. Marzo 15 de 2009 - Presentación informe a la Corte Constitucional, ICBF y Defensoría del Pueblo por parte de la Comisión de Regulación en Salud sobre avances en la unificación de los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado para los niños y las niñas. - Presentación de informe por parte del Ministerio de la Protección Social sobre la adopción de medidas para regular el trámite interno que debe adelantar el médico tratante, para que la respectiva EPS autorice directamente servicios de salud diferentes a medicamentos y sobre los resultados de la ampliación automática de esas funciones, mientras se adopta una regulación al respecto. Julio 1 de 2009 - Fecha límite para que el Ministerio de la Protección Social garantice que todos los usuarios del sistema, al momento de afiliarse a una EPS, reciban una carta de derechos del paciente y una carta de desempeño de las EPS e IPS. Octubre 1 de 2009 - Fecha límite para que la Comisión de Regulación en Salud unifique los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado para las niñas y los niños. Enero de 2010 - Fecha límite para que el Ministerio de la Protección Social asegure la cobertura universal y sostenible del sistema de salud. Febrero 1 de 2010 Segundo informe sobre actualización anual de los planes de beneficios por parte de la Comisión de Regulación en Salud. Segundo Tema: Garantía de financiación oportuna y adecuada del goce efectivo del derecho a la salud 1 día, desde la notificación - Obligación del administrador fiduciario del Fosyga de acometer el trámite de solicitudes de recobro una vez la sentencia de tutela que ordena la prestación del servicio médico se encuentre en firme sin que pueda ser obstaculizado con base en el pretexto del eventual proceso de revisión ante la Corte Constitucional; entre otras correcciones al mecanismo actual. Noviembre 15 de 2008 - Presentación del informe del Ministerio de la Protección Social y el Administrador Fiduciario del Fosyga sobre el cumplimiento de la orden de eliminar obstáculos para el recobro. - Presentación del Plan de Contingencia por parte del Ministerio de la Protección Social y el Administrador Fiduciario del Fosyga para tramitar las solicitudes de recobros atrasadas y para agilizar el pago de las solicitudes de recobro atrasadas. Enero 15 de 2009 Presentación del primer informe bimensual del Ministerio de la Protección Social y el administrador fiduciario del Fosyga sobre ejecución del Plan de Contingencia para pagar lo adeudado por recobros. Febrero 1 de 2009 - Remisión a la Corte Constitucional, por parte del Ministerio de la Protección Social, de la regulación mediante la cual se adopten medidas para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro, funcione de manera eficiente. Marzo 15 de 2009 - Fecha límite para que el Ministerio de la Protección Social y el Administrador Fiduciario del Fosyga ejecuten en su totalidad el plan de contingencia para tramitar las solicitudes de recobro atrasadas y pago de solicitudes aprobadas que se encuentren atrasadas. - Entrada en funcionamiento automáticamente del mecanismo subsidiario de compensación, en caso de que el Ministerio de la Protección Social y el Administrador Fiduciario del Fosyga no ejecuten el plan de contingencia para rembolsar al menos el 50% de lo adeudado. Julio 1 de 2009 - Fecha límite en la que el Ministerio de la Protección Social y el administrador fiduciario del Fosyga deberán haber pagado la totalidad de los recobros atrasados. Junio 30 de 2009 - Fecha límite para que entre en vigencia la nueva regulación adoptada por el Ministerio de la Protección Social para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera oportuna y eficiente. Nota: Si la Comisión de Regulación en Salud no está integrada y funcionado, las órdenes deberán ser cumplidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Reflexión Las alarmas que se han encendido con la promulgación de estas dos medidas son las más ruidosas de los últimos tiempos. Incluso, tanto analistas como el gremio asegurador han cuestionado la viabilidad del modelo del aseguramiento en un Sistema en que el Plan de Beneficios que deben prestar las EPS (el Plan Obligatorio de Salud -POS-) no tiene límites definidos. El asunto puede parecer cataclísmico, y a fe que lo es. Pero aquí el dilema definitivo es el que justamente se ha venido eludiendo en estos 15 años del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), un dilema aparentemente sencillo sobre medios y fines. La cosa es así: ¿Para qué debe servir un sistema de salud? Los modelos teóricos coinciden palabra más palabra menos en algo muy simple, deducible por simple sentido común: Un sistema de salud tiene como objetivo mejorar y mantener la salud de individuos, familias y comunidades. Ya otra cosa son los medios empleados: el aseguramiento, la calidad, la participación del sector privado, la descentralización, la focalización del gasto público, todo ello es útil al sistema de salud no per se, sino en la medida que contribuyan al cumplimiento de los fines. Pero es tanta la resistencia a analizar las cosas así, que un destacado consultor y comentarista del sector proponía al analizar la sentencia T-760, a la vez que reclamaba que a la Corte se le estaba pasando la mano y que “está en riesgo el modelo de aseguramiento como lo hemos conocido en los últimos 12 años”: “¿Será necesario transformar la Constitución?”.¡Reformar la Constitución para preservar el modelo asegurador en salud! Aunque, bueno, ya lo hemos hecho para cosas peores, si hemos de ser honestos. Pobre Constitución. Bien podría entonces parafrasearse el aforismo que nunca escribió Maquiavelo: “El fin justifica los medios”. Si el aseguramiento y las demás herramientas mencionadas contribuyen a mejorar y mantener la salud de los colombianos, adelante. Y si no, pues que no nos dé miedo ni vergüenza hacer un ajuste absoluto, un cambio radical: Una Reforma de verdad verdad.   Nota de la editora Cuando el 22 de agosto pasado se dio a conocer la Sentencia T-760 de julio 31 de 2008, El Pulso estaba en cierre de edición del Debate sobre la Sentencia C-463 de mayo de 2008. Dada la enorme trascendencia de la última sentencia publicada y por tratarse de un fallo que reafirma la sentencia que veníamos abordando, hacemos una breve reseña de introducción a su contenido y desarrollamos el trabajo periodístico previamente elaborado acerca de la Sentencia C-463. Para la próxima edición, abriremos el Debate a las aún no dimensionadas implicaciones que introduce al sistema de salud la histórica Sentencia T-760, y que todos los actores del sector salud ya están analizando concienzudamente. Olga Lucia Muñoz López     Más información... Sentencioso revolcón - Sistema de salud recibe sacudida de la Corte Constitucional En días recientes, dos sentencias de la Corte Constitucional sacudieron los cimientos del sistema de salud colombiano: Una es la Sentencia C-463 de mayo 14 de 2008 en respuesta a la demanda de... 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