En Colombia, el financiamiento del sistema de salud suele discutirse como un problema de insuficiencia de recursos. Sin embargo, esta lectura resulta incompleta. La crisis que hoy enfrentan hospitales, clínicas, pacientes y trabajadores sanitarios no se explica únicamente por la escasez presupuestal, sino por un problema más profundo y estructural: la ruptura del flujo de recursos dentro del sistema. Más que un déficit de dinero, el sector padece una crisis de circulación financiera, que ha erosionado su estabilidad y puesto en riesgo la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud.

La Ley 100 de 1993 instituyó el modelo de aseguramiento, que otorgó a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) la gestión de recursos públicos con el supuesto de que la intermediación facilitaría la organización de la demanda, el manejo del riesgo y garantizaría pagos puntuales a los proveedores. Con el tiempo, esta arquitectura se convirtió en un entramado financiero complicado y desarticulado, con escasos estímulos para cumplir a tiempo con las obligaciones. La conclusión es que se ha acumulado de manera crónica la cartera, se ha deteriorado el patrimonio de las Instituciones Prestadoras de Servicios Sanitarios (IPS) y ha habido una transferencia constante y silenciosa del riesgo financiero desde los aseguradores hasta los prestadores y el personal sanitario.

El flujo de recursos, lejos de ser continuo y predecible, se ha convertido en un circuito lleno de interrupciones: glosas sistemáticas, auditorías prolongadas, disputas contractuales, reconocimientos tardíos de servicios y, en escenarios extremos, la judicialización del pago mediante embargos. Cada uno de estos puntos introduce tiempos muertos que terminan condicionando la garantía del derecho a la salud a la capacidad financiera de quien presta el servicio. La atención ocurre en tiempo real; el pago, de manera diferida e incierta.

A esta disfunción se suma un debate técnico no resuelto: la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Desde hace varios años, distintos actores del sector advirtieron que el valor de la prima per cápita no incorpora de manera adecuada el cambio epidemiológico, el envejecimiento poblacional, el aumento de las enfermedades crónicas, la mayor complejidad de la atención ni el impacto financiero de tecnologías y medicamentos de alto costo. Cuando los ingresos del sistema no crecen al ritmo de sus obligaciones, el flujo se tensiona y el déficit se traslada a la cartera, difiriendo el problema en lugar de resolverlo.

En la última década, además, la presión sobre los recursos fiscales se intensificó de forma sostenida. Este fenómeno obedece a múltiples factores: el reconocimiento de servicios y medicamentos no financiados con la UPC, los fallos judiciales que ordenaron la unificación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, el alto nivel de informalidad laboral —que se traduce en un mayor peso del régimen subsidiado— y la exención a las empresas del pago de cotizaciones para trabajadores que devengan hasta diez salarios mínimos, establecida en la Ley 1607 de 2012. Estas decisiones, orientadas a objetivos de equidad y formalización, incrementaron la dependencia del sistema de recursos fiscales, trasladando una mayor carga al Presupuesto General de la Nación.

Hoy, el financiamiento del sistema de salud se sustenta en una combinación de aportes del régimen contributivo y recursos de origen fiscal. Entre estos últimos se destacan el Sistema General de Participaciones (SGP), las transferencias del Presupuesto General de la Nación, los impuestos al consumo de cerveza, licores, cigarrillos y tabaco, y los recursos propios de las entidades territoriales. Estas fuentes financian el aseguramiento de los regímenes contributivo y subsidiado, el pago de servicios por fuera del Plan de Beneficios en Salud (PBS) y los programas de salud pública, promoción y prevención. En años recientes, además, el sistema debió absorber presiones adicionales asociadas a la atención de población migrante, los compromisos del Acuerdo de Punto Final y los gastos extraordinarios derivados de la pandemia de COVID-19.

En respuesta a algunas de estas fallas, el país avanzó en ajustes institucionales relevantes. Hasta 2017, una parte significativa de los recursos era administrada por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). La creación de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) centralizó la gestión financiera con el propósito de mejorar la trazabilidad, el control y el flujo de los recursos. Este cambio representó un avance en términos de gobernanza financiera; sin embargo, no ha sido suficiente para corregir los problemas estructurales del flujo ni los rezagos acumulados del sistema.

La intervención estatal a varias EPS buscaba corregir estas distorsiones. No obstante, la experiencia reciente ha demostrado que el control administrativo no equivale automáticamente a control financiero. Las EPS intervenidas continúan operando con pasivos elevados, limitada capacidad de pago y redes prestadoras financieramente asfixiadas. Al asumir la gestión, el Estado heredó no solo los problemas estructurales, sino también la dificultad de restablecer la confianza en el flujo de recursos. El riesgo financiero dejó de ser claramente privado o público y pasó a ser difuso, siendo absorbido, una vez más, por hospitales, clínicas y trabajadores de la salud.

El giro directo, que se fomenta como un método para asegurar pagos puntuales y disminuir la intermediación, ha logrado progresos parciales en cuanto a trazabilidad. No obstante, en ausencia de normas precisas de reconocimiento, de un filtrado eficiente de cuentas y de una política abarcadora para la purificación financiera, se expone al peligro de volverse un paliativo técnico ante un fallo sistémico.

Este panorama revela una crisis más profunda: la problematización del gobierno del dinero en salud. La fragmentación de responsabilidades, la debilidad de la supervisión financiera, la falta de información homogénea y oportuna y la limitada capacidad para anticipar riesgos convirtieron el financiamiento en un campo de disputa permanente. El sistema no solo tiene un problema con los recursos, sino también con la falta de una estructura institucional que asegure que estos se distribuyan a tiempo, de manera transparente y con un propósito eficaz.

Los efectos se observan en la operación diaria: hospitales con márgenes negativos, servicios que se cierran no por falta de demanda sino por impagos, además de pacientes que lidian con barreras administrativas cada vez más difíciles. La iliquidez termina traduciéndose en deshumanización, porque ningún sistema puede centrarse en el paciente cuando sus prestadores operan al borde del colapso financiero.

Esto significa que es necesario examinar la suficiencia de la UPC, redefinir los incentivos de intermediación, robustecer el pago a tiempo, limpiar la cartera histórica y desarrollar herramientas para hacer un seguimiento financiero en tiempo real. Pero, sobre todo, exige una decisión política clara: reconocer que el financiamiento no es un asunto técnico secundario, sino el eje sobre el cual se sostiene —o se fractura— el derecho fundamental a la salud.

Mientras los recursos continúen atrapados en trámites, disputas y déficits ocultos, el sistema seguirá funcionando bajo una lógica de supervivencia. Y un sistema de salud que apenas sobrevive, pero no se sostiene, termina fallando exactamente donde no debería: en la atención oportuna y digna de las personas.