En el foro Situación actual de la salud en Colombia: del análisis a las soluciones urgentes y de largo plazo, organizado por la Academia Nacional de Medicina el pasado 27 de noviembre, expertos del sector salud colombiano se reunieron para debatir sobre la situación del sistema sanitario del país.

La Academia propuso este espacio como escenario para pasar “del análisis a las soluciones inmediatas y de largo plazo”, mediante tres paneles que examinaron tanto diagnósticos como propuestas de cambio. Según el coordinador de la Comisión de Salud, el doctor Guillermo Sánchez Vanegas, “el interés que tiene la Academia de Medicina es que precisamente en los debates que vienen en el año entrante sobre la situación del país y, en particular, sobre la situación de salud, la academia se pueda pronunciar y tener alguna propuesta”.

Diagnóstico de la crisis: más allá de los titulares

El primer panel se centró en un diagnóstico integral de la crisis del sistema. El doctor Eduardo Guerrero, especialista en salud pública, alertó que: “La salud pública ha estado al lado y abandonada en cierta forma por el Sistema General de Seguridad Social”. Señaló la insuficiencia de financiamiento y la pérdida de memoria regional en los servicios de salud: “En la mayoría de los casos, uno puede perder muchísima información” debido a la dispersión de contratistas y la falta de continuidad en los programas.

Guerrero advirtió que la salud pública en Colombia presenta profundas desigualdades territoriales: mientras en las grandes ciudades y áreas metropolitanas el sistema muestra mejores niveles de organización y resultados, en gran parte del resto del país el desempeño es significativamente más débil, con múltiples funciones esenciales en estado de alerta, como lo evidencian los análisis territoriales.

Además, señaló la precariedad laboral: “Los trabajadores de la salud pública no están pensando en salud pública, están pensando en la renovación de su contrato dentro de los próximos tres meses”.

Hitos estructurales y problemas emergentes

La doctora Clemencia Mayorga, presidente del Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá, analizó la evolución del sistema desde la Ley 100 de 1993, destacando los desafíos financieros y de gobernanza que surgieron con la proliferación inicial de EPS: “Al principio fueron más de 150 EPS en Colombia, hasta los médicos hicieron EPS en ese momento. Muchas de esas empresas sin la solvencia financiera, otras sin la solvencia técnica… Muchas EPS ya se fueron del sistema de salud, dejando deudas y dejando problemas”.

Mayorga también señaló la presión judicial y los efectos de la pandemia: “En el año 2022 se incluyen más de 1.150 medicamentos y tecnologías a los cuales no se les dio necesariamente el recurso financiero y una UPC que no necesariamente los corrige”. Esta situación llevó al cierre de muchos servicios en el último año, afectando especialmente a pacientes con enfermedades raras, crónicas y a la población más vulnerable.

Gobernanza y atención primaria

Victoria Eugenia Soto, directora de PROESA de la Universidad ICESI, destacó la necesidad de fortalecer la gobernanza: “Tenemos una gobernanza dentro del sistema que se nos ha diluido... No hay recursos suficientes para la salud pública, porque por definición esa UPC que se ha calculado para la salud pública tiene una definición individual”.

Subrayó la importancia de integrar la salud pública con el aseguramiento: “Tenemos unos territorios con unas capacidades para gestionar la salud pública que son limitadas..., eso es una oportunidad porque les van a llegar más recursos”. Por su parte, el doctor Carlos Humberto Arango enfatizó la descentralización y coordinación territorial: “Hacer visibles las enormes diferencias entre cada uno de los diferentes territorios que tenemos en el país..., también es necesario abordar otras unidades de análisis territoriales distintas”.

Solidaridad histórica y desempeño del sistema

Ramón Abel Castaño, máster en Gestión y Política en Salud, recordó la tradición solidaria del sistema colombiano: “Parece que ya está dejando de ser, pero ha sido un sistema profundamente solidario. Y esa solidaridad, muy buena parte se debe al sistema de UPC y de compensación, que implica una solidaridad entre altos y bajos ingresos, entre sanos y enfermos, y entre familias pequeñas y familias numerosas. Son elementos muy importantes que hay que reconocer”.

Aun con sus dificultades, se destacó que el sistema de salud colombiano muestra un desempeño favorable en el contexto internacional. Señaló que, frente a países de ingresos bajos, medios y altos, Colombia presenta mejores resultados en protección financiera, menor gasto de bolsillo y mayores niveles de cobertura efectiva en servicios de salud.

Inequidad y determinantes sociales

Los expertos hicieron énfasis en las brechas socioeconómicas y geográficas: “La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS mostró muy claramente que el problema central es la inequidad… Nosotros aquí recibimos la población de un país que tiene un Gini de punto 56. Eso ya tiene implicaciones en que tenemos un grupo de población con mucha más alta exposición a los riesgos de salud, con mucha más alta vulnerabilidad en salud y con mucho mayores y más graves consecuencias de la enfermedad”.

Frente a esto, se planteó la necesidad de mantener lo positivo del sistema y abordar los límites del Plan Obligatorio en Salud (POS): “Ha sido ampliamente reconocido, nos quedó grande el POS establecido por la ley estatutaria…, ya que ha sido planteado, hay que hacer un análisis y un acuerdo ético a nivel nacional de la sociedad colombiana sobre en dónde ponemos los límites… Pero eso tiene que ser un acuerdo explícito, social, público, transparente, controlado socialmente”.

Gobernanza y transparencia

Jairo Humberto Restrepo, economista y director del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, presentó tres acciones clave para mejorar la gestión:

1. Elaborar un informe de cuentas claras sobre la deuda del sistema: “Necesitamos encontrar un mecanismo donde todos los actores y un gobierno que facilite el diálogo, que respete el conocimiento, pueda generar un informe que nos diga cuánto al fin es la deuda en el sistema de salud, quién le debe a quién y cómo se va a acordar un mecanismo de pago”.
2. Establecer un mecanismo de gobernanza transitorio: “Creo que lo que hemos hecho es desplazar los temas hacia la calle, hacia el lobby, hacia la prensa, cuando debería conservarse una instancia que reúna esos actores, incluyendo la gobernanza multinivel. Es crucial el aporte desde los territorios”.
3. Crear un mecanismo independiente frente a las EPS intervenidas: “Ya más del 50 % de la población está en unas EPS intervenidas por el gobierno… de manera que allí una veeduría que dé cuenta de si realmente el gobierno está mejorando las cosas o no”.

Además, resaltó la importancia de tener criterios claros para la incorporación de nuevas tecnologías médicas: “Es ahí donde está, a mi juicio, un control que hay que establecer… para que haya otra instancia que sea la que autorice el uso con recursos públicos”.

Innovación y cuidado integral

Los expertos coincidieron en la necesidad de priorizar un enfoque práctico y especializado: “Tapar el sol con un dedo y negar que necesitamos atenciones especializadas de alta complejidad, sería casi como una condena a la población o un castigo a Colombia a la innovación que sirve… Nosotros en realidad tenemos puerta de entrada, segundos niveles, niveles especializados ambulatorios que han proliferado muchísimo, terceros niveles y cuartos niveles”.

Hacia un nuevo pacto social y sistema de cuidado

El doctor en Salud Pública, Alejandro Gómez, planteó un cambio filosófico: “El nuestro no ha sido un sistema de seguridad social en salud, el nuestro ha sido un sistema de acceso a servicios de salud… La artritis reumatoidea no necesita tener acceso, sino un ecosistema de cuidado… Es el cuidado el que debería primar, porque son las crónicas no transmisibles las que hoy tienen la gran carga de la enfermedad”.

El panel coincidió en la necesidad de un plan de beneficios explícito y de la ética del “no”: “Tenemos que limitar un plan de beneficios y volverlo explícito… El quinto punto… es la construcción ética del no. Esta es una frase que todos hemos oído, pero que tenemos como sociedad que abocarnos a eso… de manera transparente, amplia, participativa”.

Finalmente, se subrayó la importancia de un sistema único de información: “Todos hablamos de la Torre de Babel y entonces todo el mundo dice una cifra distinta… El sistema único de información es fundamental para garantizar la transparencia”.

Para Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, resulta pretencioso afirmar que podemos diseñar el largo plazo del sistema de salud, porque este ya se encuentra definido por la epidemiología y la demografía. Destacó que más del 75 % de la carga de enfermedad en Colombia es crónica, mientras que el sistema sigue centrado en atender patologías agudas, sin reaccionar adecuadamente al perfil epidemiológico actual.

Giraldo advirtió que, ante los bajos índices de natalidad y altos índices de reemplazo, se requiere un rediseño del sistema de atención, orientado a la cronicidad y a los cuidados continuos, no solo a la atención de enfermedades aisladas. Esto implica una planificación que contemple toda la vida de la población, desde la niñez hasta la longevidad.

Además, destacó la necesidad de integrar el bienestar social y los servicios complementarios dentro del sistema de salud, incluyendo estrategias para gestionar la soledad, la longevidad y otros determinantes sociales. Subrayó que estos temas no deben verse como un gasto aislado, sino como parte de un enfoque integral de salud pública y bienestar social.

En síntesis, Giraldo plantea que el futuro del sistema de salud colombiano requiere pasar de un modelo reactivo a uno proactivo, basado en la cronicidad, la atención continua y la integración de servicios sociales, para responder a las necesidades reales de la población.

Los expertos concluyeron que solo a través de información confiable, gobernanza coordinada y un enfoque centrado en cuidado integral será posible garantizar un sistema sostenible, equitativo y adaptado a las necesidades actuales de la población colombiana.