E n un momento en el cual son altas las expectativas frente a lo que será la administración del Presidente Iván Duque, y se espera la radicación oficial del Plan de Desarrollo 2018 – 2022, la Federación Nacional de Departamentos - FND - consideró importante consolidar un paquete de propuestas de lo que es su visión y los cambios que se deberían dar en el país para mejorar el sistema de salud, incluyendo un diagnóstico que se puede tomar como una nueva radiografía del sector.

Para la FND Colombia no escapa a la tensión mundial para garantizar la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud sometidos a escenarios de múltiples presiones e incertidumbre, insostenibilidad que conduce a generar inequidad. Esta situación cobra especial importancia si se considera que la salud es una de las mayores prioridades y uno de los aspectos de las vidas que más inquietan e importan, lo que condice a que la salud sea un tema político de primer orden. El diagnóstico de los departamentos reconoce la existencia de una presión elevada por parte de la ciudadanía sobre los gobiernos en la búsqueda de satisfacer las demandas de salud en términos de más y mejores servicios, así como de una mejor experiencia de atención.

Por otro lado, la FND resalta la existencia de una percepción en todos actores del sistema de signos y síntomas de su disfuncionalidad financiera reflejada en la operación cotidiana, a la vez que de una percepción pesimista sobre el desempeño, y su insostenibilidad futura, esto a pesar de avances como la universalidad en cobertura, el incremento significativo de recursos para el sistema de salud, pasando de una participación de recursos de gasto en salud per cápita de US$135 en 1995 a US$507 en 2014, y de la amplitud en los contenidos de bienes, procedimientos y servicios del plan de beneficios.

Sin embargo, tal vez el mayor problema mostrado en el diagnóstico de la FND es el déficit financiero del sistema, ante todo porque consideran que este se evidencia mayormente en las Entidades Territoriales: “Se estima que las Entidades Territoriales adeudan a las EPS por servicios No PBS 8,8 billones de pesos (2 billones de subsidiado, 3,5 de contributivo y 3,3 billones de mixtas)… la desfinanciación de los servicios No POS/No PBS alcanzan los 2,8 billones en el contributivo y 1,2 billones en el subsidiado”. Un último elemento del análisis de la Federación indica que las EPS son entidades insolventes en la medida en que rentan por la vía del negocio de la prestación, lo que es un incentivo a la integración vertical, al contrato por eventos, y a mantener a las IPS con elevadas carteras de dudoso recaudo. “Se cuenta con un modelo de atención desintegrado donde se presta poca atención a la promoción y prevención en salud, con baja capacidad resolutiva, con falta de redes integradas y sin un esquema diferencial de atención”.

Y ¿Qué hacer?

El paquete de propuestas de los departamentos, que esperan sea adoptado o por lo menos considerado en el Plan de Desarrollo con miras al 2022, es amplio y abarca diversos temas. En cuanto a la operación y financiamiento del SGSSS se plantea la necesidad de una reforma del actual modelo de servicios no PBS que suprima los recobros de servicios no cubiertos por el plan de beneficios para ambos regímenes. Esta estrategia tiene tres componentes donde cada uno de ellos implica una reforma: actualización del Plan de Beneficios con una nueva incorporación de bienes y servicios del No POS al PBS y revisión de valor de las Unidades de Pago por Captación; creación del Sistema Nacional de Cuidados y Asistencia Social la cual permitiría integrar todas las acciones y recursos que se requieren para atención desde el Estado de grupos de población en condiciones de pobreza y/o vulnerabilidad y a cuyo cargo se derivarían las acciones judiciales de tutela en aquellos servicios no necesariamente le corresponden al sector salud (insumos para apoyo al cuidado y de soporte a personas con discapacidad, personas acompañantes, adecuaciones locativas en hogares, etc.).

El tercer componente sería la creación de un fondo de gestión de servicios de salud No PBS que integre los dos regímenes y con funciones para identificación de los servicios de salud a incluir en este fondo (medicamentos y procedimientos), identificación de los grupos poblacionales y de individuos que hacer parte se este segmento de atención (enfermedades huérfanas y raras, atenciones de alto costo oncológicas, afecciones crónicas, etc.), identificación, organización y control de redes de prestadores, compras y adquisiciones nacionales e internacionales centrales, que incluyan la logística de suministro, generación de información específica de consumos NO PBS; y finalmente su financiamiento que provendría de tres fuentes: territoriales (los montos que actualmente son provistos para este efecto, nacionales y de la seguridad social y cierre financiero del MHCP (art. 8 ley 1797/16), con manejo de presupuesto anual con techos y planificación de acciones y de perfil de usos y consumos, que definan un perfil que otorgue certidumbre al gasto.

EPS: ¿si o no?

Ante un tema tan candente como es la continuidad de las EPS en el país, la FND es clara, deben continuar, pero reformadas. Algunos de los cambios que se proponen son: ajustar los requisitos de habilitación que conduzcan a tener EPS de tipo regional (1 o 2 por departamento y distrito, entre 12-15 en todo el país), con volúmenes de poblaciones asignadas en un rango promedio de 3 a 4 millones de afiliados; acelerar plan de recuperación y el cierre/liquidación de las aseguradoras que incumplen compromisos de solvencia, prohibir la integración vertical con prestadores complejos pero autorizarla con prestadores primarios. Limitar la contratación bajo la forma de pago por evento, y estimular contrataciones de pagos prospectivos y por resultados. Redefinir el relacionamiento entre EPS y prestadores.

Un poco en la misma línea de acción, en cuanto involucra a las EPS, pero pensando en el saneamiento de la deuda del sector, los departamentos proponen definir reglas de punto final y cierre contable acelerado y definitivo de montos adeudados a diciembre 2017, a la vez que se genere un mecanismo de fondeo para pago de deudas reconocidas por servicios No PBS, eso sí, con reglas que aceleren su disposición y pago, y especificando los montos finales adeudados. Asimismo se pide una creación de reglas que agilicen el proceso de cierre definitivo de las EPS en liquidación, y la toma de acciones para la estabilización de las fuentes actuales de financiamiento para el sector salud y creación de nuevas fuentes, las cuales podrían provenir de la telefonía celular, impuestos a la industria farmacéutica en bienes comercializados específicos, una segunda ola de incremento impuesto tabaco, creación del impuesto a gaseosas y bebidas azucaradas, tasas impositivas territoriales derivadas de la acción de vigilancia sanitaria, aplicable sobre establecimientos vigilados, copagos, a ciudadanos con altos ingresos, para algunos servicios específicos y ligados a análisis de costo efectividad.

Otro elemento que podría aportar a la sostenibilidad del sistema se centra en el control de los medicamentos, frente a lo cual la FND plantea fortalecer la Política Nacional de Regulación de Precios de Medicamentos. dispositivos y procedimientos; avanzar en el control de precios y transparencia, regular la entrada al país, basados en valor terapéutico, adelantar una gestión de compras centralizadas y desarrollar el mecanismo de control de la transferencia de valor.

Gobernanza del sistema de salud

Si buen parecería lógico, la primera propuesta frente a la gobernanza del sistema es fortalecer la autoridad sanitaria nacional, incluyendo un plan para aumentar las capacidades en las entidades del sector salud que incluya una mayor inversión en el Minsalud y otras instituciones como el INVIMA, el IETS, y el Instituto Nacional de Cancerología. Este fortalecimiento institucional debe abarcar a la autoridad sanitaria de carácter territorial con una reforma de las competencias de los departamentos, distritos y municipios, y del monto y distribución de los recursos del SGP transferidos. Se propone también diseñar un mecanismo de asignación de competencias basados en capacidades incrementales de los territorios, reorganizar las capacidades de las direcciones departamentales para asumir nuevas competencias y con inclusión en instrumentos de planeación territorial. Creación de Consejos de salud Nación-Territorios, de carácter vinculante.

Dos elementos finales se abordan también en las propuestas de los entes departamentales. El primero se refiere al modelo de atención, que plantea adelantar una reforma de los hospitales públicos donde se renueve la figura de Empresa Social del Estado para reemplazarla por el de una Entidad Social del Estado que estarían divididas: prestadores primarios públicos regionales (PPPR) y ESE regionales. La estructura deberá contar con un plan nacional de inversiones que permita incrementar capacidad resolutiva de PPPR, todo acompañado de una transformación de las reglas de gobierno corporativo y reconfiguración de juntas directivas de las nuevas ESE.

El otro elemento final se refiere al modelo de desarrollo del talento humano en salud el cual debería estimular la formación médica hacia médicos de familia y médicos especialistas, una política de incremento integral de oferta de servicios de médicos profesionales, una reorganización del sistema de convalidación de títulos, una reforma del sistema de prácticas de año rural o de servicio social obligatorio y la redefinición de estímulos a la formación médica continua.

Que tanto de las propuestas de los departamentos serán incorporadas en el Plan de Desarrollo dependerá mucho de su capacidad de lobby ante el nuevo gobierno, y de la apertura que este le quiera dar a la participación. En pocos meses lo sabremos.