Desde su entrada en vigencia, la Ley 100 de 1993 ha generado más preguntas que respuestas concretas sobre el funcionamiento del sistema de salud colombiano. En alguna época incluso las famosas zonas grises han posibilitado que distintos actores naveguen bajo sus propias interpretaciones de la norma, decidiendo que negar o autorizar a los usuarios, Y estableciendo procedimientos propios que terminan siendo barreras de acceso difíciles de rastrear en su legalidad en medio de la cantidad de decretos, resoluciones, circulares y leyes que rigen la materia en el país. De ahí que el documento “Las 100 de la 100”, elaborado por el doctor Gabriel Jaime Guarín Alzate y la doctora Mónica Uribe Ríos, ambos docentes de la Universidad Pontificia Bolivariana, cobre una especial importancia para aclarar las dudas normativas que tienen la mayoría de los colombianos, incluyendo muchas veces a los mismos actores del SGSSS.

El documento contiene un juicioso análisis de 100 preguntas, con sus respectivas respuestas basadas en la normatividad vigente, sobre el sistema de seguridad social colombiano, y obviamente, partiendo de la Ley 100 como norma marco. Este heptálogo aborda desde cuestiones relativamente simples, pero que aun así no son conocidas por millones de colombianos, hasta explicaciones de conceptos que en contra de lo que se podría suponer, muchas veces son desconocidos o conscientemente ignorados por los actores del sector. Las 100 de la Ley 100 debería ser el cuadernillo guía de todo ciudadano para saber a qué tiene derecho y cómo funciona la seguridad social en el país, pero además, podría ser el manual de trabajo para un sector que muchas veces parece perder su norte. Algunas de estas preguntas y respuestas son las siguientes.

3. ¿Cómo se garantiza el derecho a la salud de los colombianos?

A través de la Constitución de 1991 y Ley Estatutaria que reglamenta el derecho a la salud, Ley 1751 de 2015, se obliga al Estado a garantizar y proteger el debido cumplimiento del derecho a la salud de los colombianos mediante la adopción de decisiones que faciliten el acceso al servicio de salud y garanticen el derecho a una prestación oportuna, eficaz y de calidad para el mantenimiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.

16. ¿Qué es Cobertura Universal en Salud?

La cobertura universal de salud permite garantizar el acceso equitativo a todas las personas y las comunidades, sin discriminación alguna a los servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad y garantizados, que necesitan a lo largo del curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras. La cobertura universal de salud refuerza la necesidad de definir y ejecutar políticas e intervenciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar, con énfasis en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad. (OMS)

18. ¿Cómo es la puerta de entrada al Plan de Beneficios en salud (PBS)?

El acceso primario al Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se hará en forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general. Podrán acceder en forma directa a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar, según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años de edad y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio, cuando la oferta disponible así lo permita.

19. ¿Qué se entiende por aseguramiento en salud?

Es un proceso orientado a lograr la afiliación de toda la población residente en el territorio nacional para que disponga de un seguro de salud, que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de promoción, prevención, cuidado, atención, rehabilitación y paliación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad. El aseguramiento incluye el esfuerzo que realizan el estado, los empleadores, empleados, y las personas para conformar un fondo de recursos financieros que permita financiar un Plan de Beneficios de Salud (PBS) de carácter solidario y equitativo.

23. ¿Qué son y cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)?

Son las Entidades responsables de la afiliación, recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación de Plan de Beneficios de Salud (PBS) a los afiliados del régimen contributivo y del régimen subsidiado. Son también responsables de la gestión del riesgo y la gestión financiera en salud.

26. ¿Qué son y cuáles son los Planes adicionales de Salud (PAS)?

Son planes que complementan los servicios del PBS. Solo pueden acceder a ellos los afiliados al régimen contributivo, sean cotizantes o beneficiarios y los afiliados a regímenes especiales y de excepción. Los PAS son de carácter opcional y voluntario y se refieren a: Planes de atención complementaria en salud: incluyen servicios y tecnologías que no están en el PBS de los diferentes regímenes. Solo pueden ser ofrecidos por las EPS. Planes de medicina prepagada o Pólizas de servicios: incluyen un paquete de servicios y tecnologías que son elegidos por los usuarios como complemento y para mejorar las condiciones del PBS. Por ejemplo: hotelería, medicamentos, especialistas, etc. Pueden ser ofrecidos por las EPS, las entidades adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras. Pólizas financieras de salud: son seguros que reconocen el pago de un servicio o tecnología de salud en el que las personas hayan incurrido a nivel nacional o internacional. Pueden ser ofrecidos por las empresas aseguradoras.

27. ¿Qué es el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC)?

El PIC (antes Plan de Atención Básica PAB), es un plan de beneficios que incluye acciones de Promoción de la Salud y de Gestión del Riesgo, es complementario al PBS; su dirección recae sobre el Estado, es obligatorio, universal y gratuito; así mismo, su planeación y ejecución se realiza como parte integral del Plan Territorial de Salud. Por ejemplo: Vacunación, fumigación, control de calidad del aire, control de calidad del agua, etc. (Res. 518 / 2015). Se complementa con las Rutas Integradas para la Promoción y el mantenimiento de la salud (RIAS) (Pregunta 75) con énfasis en gestión del riesgo individual y familiar (Res. 3280 / 2018).

34. ¿Hay preexistencias en el Sistema de Salud?

No. El artículo 164 de la ley 100 dice lo siguiente: “En el SGSSS, las empresas promotoras de salud (EPS) no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados”.

Los afiliados realizan el Formulario de Declaración del Estado de Salud, en el cual refieren sus enfermedades con el fin de conocer los riesgos y programar las actividades de P y P, las atenciones o controles necesarios (Gestión del Riesgo).

35. ¿Se pueden exigir periodos mínimos de cotización para la atención de las enfermedades?

No. Porque de acuerdo con el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, desde el 1° de enero de 2012 no existen periodos mínimos de cotización en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para ningún servicio ni procedimiento.

Lo anterior no puede confundirse con la cobertura de servicios, que, para el caso del trabajador dependiente, salvo el tema de urgencias, inicia una vez transcurridos los primeros 30 días después de la afiliación, a diferencia del trabajador independiente quien una vez inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir conjuntamente con su familia, de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el PBS.

38. ¿Se pueden cobrar simultáneamente por la prestación de un servicio de salud, cuotas moderadoras y copagos?

No. La cuota moderadora la pagan los beneficiarios y cotizantes cuando asisten a una consulta, tratamiento o exámenes ambulatorios, mientras que el copago lo pagan los beneficiarios cuando van a acceder a algunos servicios del PBS como hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos; siempre y cuando dichos servicios no estén sujetos a cuotas moderadoras o a programas de prevención y promoción o sean servicios de atención inicial de urgencias.

39. ¿Se deben pagar cuotas moderadoras o copagos por atención inicial de urgencias?

No. A no ser que el médico de servicio de urgencias determine que el servicio no era una verdadera urgencia. Tampoco se cobra cuando el paciente pertenece a un grupo de enfermedades específicas, en el cual deben de seguir un plan rutinario de control como HTA o DM.

40. ¿Las EPS pueden cobrar multas por inasistencia a citas médicas programadas?

No. Ninguna EPS del régimen Contributivo o Subsidiado, ni hospital o clínica pública o privada, ni departamento o municipio puede cobrar multas a las personas por no asistir a las citas médicas programadas. (Artículo 55 de la Ley 1438 de 2011).

41. ¿En qué consiste el periodo de protección laboral y a qué se tiene derecho?

Es el periodo que inicia cuando el empleador reporta la novedad de terminación del vínculo laboral o cuando el trabajador independiente pierde las condiciones para continuar como cotizante y reporte la novedad. Durante el período de protección laboral, el afiliado cotizante y su núcleo familiar tendrán derecho a la prestación de los servicios de salud del PBS por el periodo de un (1) mes, cuando haya estado inscrito en la misma EPS como mínimo los doce (12) meses anteriores y de tres (3) meses cuando haya estado inscrito de manera continua durante cinco (5) años o más.

Al afiliado y a su familia solo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento, actividades de promoción y prevención o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención solo se prolongará hasta la finalización del respectivo periodo de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el periodo descrito, correrán por cuenta del usuario.

42. ¿En qué casos se puede suspender la prestación de servicios de salud?

Después de dos meses de mora de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso. Cuando no se presentan los soportes exigidos para los beneficiarios. Cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancela la Unidad de Pago por Capitación adicional por este.

66. ¿Qué diferencia hay entre atención integral e integrada en Salud?

La atención integral en salud es una política que se fundamenta en la atención primaria en salud, con enfoque en salud familiar y comunitaria, gestión de riesgo y enfoque diferencial para territorios y poblaciones. La atención integrada es el principio que busca mejorar la salud al brindar coherencia y buscar sinergias entre los niveles de atención para reducir la fragmentación, mejorar la coordinación y eficiencia. Ambas deben garantizar los procesos de atención en promoción, prevención, atención, rehabilitación y paliación.

67. ¿Qué es una red de servicios?

Las redes integradas de servicios de salud, según la Ley 1438 de 2011, se definen como el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servidos de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda. De acuerdo con la Ley 1751 de 2015 el sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas. De esta manera las redes de servicios deben ser integradas e integrales.

Según la Resolución 429 de 2016 (Política de Atención Integral en Salud PAIS) una Red Integral de Prestación de Servicios (RED), se define como el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados, ubicados en un ámbito territorial definido de acuerdo con las condiciones de operación del MIAS (Modelo Integral de Atención en Salud), con una organización funcional en un componente primario y complementario, bajo los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad; al igual que los mecanismos requeridos para la operación y gestión de la prestación de servicios de salud, con el fin de garantizar el acceso y la atención oportuna, continua, integral, resolutiva a la población; contando con los recursos humanos, técnicos, financieros y físicos para garantizar la gestión adecuada de la atención así como resultados en salud.

71. ¿A qué se refiere el enfoque en Atención primaria en salud?

La atención primaria en salud (APS) se convirtió en la política central de la OMS en 1978, con la adopción de la Declaración de Alma-Ata y de la estrategia de «Salud para todos en el año 2000». Es una estrategia que representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La atención primaria forma parte integrante, tanto del sistema de salud, como del desarrollo social y económico de la comunidad.

En la APS la asistencia sanitaria esencial se basa en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención primaria es reflejo y consecuencia de los determinantes socioeconómicos, culturales, políticos en cada país, se orienta a los problemas de salud de las poblaciones, debe incluir servicios de promoción de la salud, prevención, atención, rehabilitación y paliación, es intersectorial, integradora al incluir tanto la prestación de servicios formales como los tradicionales con arraigo cultural, equitativa, participativa, continua y permanente.

72. ¿Qué es la Política de Atención Integral en Salud (PAIS)?

La Política de Atención Integral en Salud (PAIS) tiene como objetivo orientar el Sistema hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población a través de un acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.

La integralidad definida en la política comprende la igualdad de trato y oportunidades en el acceso (principio de equidad) y el abordaje integral de la salud y la enfermedad, consolidando “las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas” (Ley 1751 de 2015 y Resolución 429 de 2016).

73. ¿Qué es el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS)?

La política PAIS es el marco estratégico y el MIAS es el modelo operativo de la política y permite la organización y coordinación de actores e instituciones para garantizar que los ciudadanos accedan a servicios seguros y humanizados.

El propósito del MIAS es por tanto la integralidad en el cuidado de la salud y el bienestar de la población y los territorios en que se desarrollan, lo cual requiere la armonización de los objetivos y estrategias del Sistema alrededor del ciudadano como objetivo del mismo.

Tiene un enfoque fundamentado en el principio de diversidad étnica y cultural, y Atención Primaria en Salud (APS), con énfasis en el componente familiar y comunitario, así como en procesos que garanticen la articulación de los actores sociales y de los agentes del sistema de manera que se garantice efectivamente el acceso de la población a los servicios de salud.

74. ¿Qué son las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS)?

Las Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS—definen las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención por parte de los agentes del Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores.

El objetivo de las RIAS es garantizar la atención integral en salud a las personas, familias y comunidades a partir de intervenciones de valoración integral de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y educación para la salud, teniendo en cuenta el mejoramiento de la calidad en todo el continuo de atención, el logro de los resultados esperados en salud, la seguridad y aumento de la satisfacción del usuario y la optimización del uso de los recursos.

A partir de la RIAS, se consolidan las acciones tanto del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) como del Plan de Beneficios (PBS), incluyendo las guías de práctica clínica asociadas a estos. El Ministerio de Salud y Protección Social defino tres tipos de RIAS:

RIA para la promoción y el mantenimiento de la salud: se ejecuta para el manejo de riesgos colectivos y la protección de la salud promoviendo entornos saludables para lograr el bienestar y el desarrollo de los individuos y las poblaciones. 1 RIA.

RIA para grupos de riesgo: identificación oportuna de factores de riesgo y su intervención. 16 RIAS.

RIA de atención específica: orientadas al tratamiento, rehabilitación y paliación. 1 RIA.