Bolivia tiene una población aproximada de 11´216.000 habitantes, distribuidos en 337 municipios y más de una docena de territorios indígena originario campesinos; 50,7% de la población corresponde a mujeres y 49,3% hombres, según datos de la Encuesta de Hogares (EH) 2017, y divulgados por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Si bien desde hace cinco meses el Ministerio de Salud trabajó en la implementación del Sistema Único de Salud, el cual se aprobó a través de la Ley 1152, el pasado 20 de febrero, el proceso viene de años atrás.

Desde alrededor del año 1996 Bolivia ha introducido una serie de reformas en su sistema de salud siendo una de las más significativas la creación de un seguro de maternidad y de niñez que luego se convirtió en uno básico de salud, y posteriormente se transformó en el Universal materno infantil, y con el transcurso de los años se le agregaron otros seguros como el del adulto mayor, y hace algunos años uno especial para los discapacitados; todos estos seguros han tenido un carácter de público y han sido manejados desde el ministerio de salud con unas direcciones locales y servicios departamentales de salud.

En Bolivia aproximadamente la mitad de la población cuenta con un seguro de salud distribuidos en un 30%, aproximadamente, afiliados a las nueve cajas de salud, habiendo una Caja Nacional de Salud (equivalente al antiguo Instituto Boliviano de Seguridad Social) y otras privadas y que a través de una reforma se convirtieron en Gestores de Prestaciones Integrales der Salud. Otro 20% de la población se encuentra cubierta por los seguros públicos específicos como es el caso de los niños, los adultos mayores, discapacitados, y algunos otros seguros que algunos departamentos han ido implementando pero que pese a los esfuerzos han sido incapaces de cubrir a toda la población, con un agravante, que esos seguros tenían una limitación al referirse a prestaciones definidas y sin una atención integral a la población que no estaba afiliada. De ahí que hasta ahora el restante 50% de la población se encontraba por fuera de estos niveles de aseguramiento.

El gran cambio actual, aunque se venía dando desde antes, es que ahora se destinan muchos más recursos para la financiación del sistema público en los últimos cuatro años, que ha redundado en un mejoramiento de la infraestructura y la dotación, y que ha llevado al país a contar incluso con un programa amplio de telemedicina, pero de manera paralela se ha fortalecido la medicina tradicional, pero más notable aun es la implementación de un modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural – SAFCI -. Otro elemento que tomó fuerza gracias a la Ley de Participación Popular, ha sido la cogestión en los centros de salud y hospitales.

Para el doctor Luis Eliseo Velásquez, ex funcionario de la OPS y experto en sistemas de salud, lo sucedido en Bolivia va muy de la mano con lo planteado por Manuel López Obrador en México, que pretende desmontar la idea del Seguro Popular de Salud destinado a los pobres, para migrar hacia un financiamiento a la red pública con una atención gratuita, y afiliación automática a todo el que no se encuentre en un seguro de salud. Siendo ambas propuestas bastante similares, la diferencia en el caso de Bolivia es el modelo de atención.

Modelo de atención

El Sistema Nacional de Salud Boliviano está organizado en redes de servicios de salud con lo que se busca garantizar continuidad de la atención hasta la resolución de los problemas. La puerta de ingreso al sistema son los establecimientos de atención primaria con mecanismos de referencia y contrarreferencia para el segundo y tercer nivel de atención. De manera transversal, se aplica el principio de interculturalidad que incluye la articulación de la atención biomédica y la tradicional.

En cuanto a la Atención Primaria de la Salud (APS) como estrategia, esta fue implementada parcialmente en Bolivia a partir de la década de los 80. Posteriormente, al igual que en otros países, se distorsionó en cuanto a sus finalidades y hubo muchas formas de interpretarla e implementarla. Actualmente. Como lo señala en un documento el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud – IDAGS - la Política Nacional de Salud (Salud Familiar Comunitaria Intercultural) se basa en la medicina social y el enfoque de determinantes sociales de la salud, superando ampliamente a la APS. Su acción fundamental es la prevención y promoción de la salud y, en lo operativo, está constituida por puestos de salud (auxiliares de enfermería); Centros de Salud (auxiliares de enfermería y médico) y Centros de Salud SAFCI con capacidad de hospitalización, (auxiliares de enfermería, licenciado en enfermería, médico, odontólogo, técnico de laboratorio).

Las principales atenciones que se ofrecen en el primer nivel incluyen: promoción de salud, educación en salud, prevención en salud, consulta ambulatoria, hospitalización de tránsito (en establecimientos con camas) y visitas domiciliarias. En la comunidad se fomenta la participación social, se coordina con autoridades locales y comités de salud y se logran alianzas estratégicas.

El concepto de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, constituye el eje central del funcionamiento del sistema, incorporando un nuevo paradigma en la atención centrado en la familia y en la comunidad, con un enfoque integral e intercultural de promoción y prevención, tanto en los servicios como en la comunidad. Este modelo se ejecuta desde las redes de servicios de los establecimientos de salud, y abarca no sólo el manejo de la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad y cosmovisión, así como su salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconómico, cultural y geográfico, y de donde provienen los usuarios, su familia y la comunidad.

Debido a la gran población de origen indígena, en Bolivia se produce una interacción constante entre dos o más culturas médicas, con sus naturales desencuentros, de ahí que la estrategia promueva la articulación y complementariedad entre culturas. En la prestación de servicios la relación entre el equipo de salud y el usuario es horizontal, con amplio respeto de la cosmovisión, con una comunicación fluida preferentemente en el idioma del usuario, y siempre aceptando su decisión en relación con el tratamiento de su salud y los procedimientos médicos de diagnóstico, tratamiento y prevención, académicos o tradicionales.

En el modelo boliviano resulta especialmente interesante la importancia dada a la participación social en la rectoría del sistema, amparada en el marco legal en salud. El modelo de gestión compartida en salud es considerado uno de los componentes fundamentales y permite que los actores sociales hagan parte de la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión estatal (local, municipal, departamental y nacional). Dicha gestión compartida involucra a la comunidad, sus representantes y el sector de salud, y cada uno de ellos participa en condiciones de igualdad en la planificación, administración, seguimiento y control social de las acciones de salud. Otra característica es la interacción horizontal y democrática de los actores sociales e institucionales, lo que permite optimizar recursos, dinamizar estrategias operativas, apropiación comunitaria y sostenibilidad de la política de salud participativa, inter-cultural, integral e intersectorial.

El SUS una realidad que comienza su marcha

Como todo modelo que se comienza a implementar, el SUS ha recibido algunas objeciones, entre otras por parte de algunos sectores médicos, sin embargo frente a estos la respuesta del gobierno ha sido un llamado a participar con una mirada social: “No puedo entender que algunos hermanos se opongan, cómo pueden oponerse para salvar la vida o para curar, no son muchos, eso no puede desmoralizarnos, vamos a continuar con el SUS”, afirmó el presidente Evo Morales.

Las inscripciones de los ciudadanos en las semanas previas a su entrada en funcionamiento, muestran que el SUS comienza con 1,7 millones de afiliados, y aunque su implementación será gradual se espera concluir el año prestando 1.200 ítems en lo que se podría llamar el plan de beneficios. Que irán aumentando de forma paulatina hasta el año 2022 cuando se espera que incluso haya cobertura para las enfermedades raras.

Jerson Auza, presidente de la Confederación Médica de Bolivia señaló que los médicos están comprometidos con el Sistema Único de Salud porque: “queremos que la salud gratuita llegue hasta el último rincón de la patria. Somos un contingente y si tenemos que salir a las calles en defensa del SUS, lo vamos a hacer” aludiendo a las marchas preparadas por quienes se oponen a la estrategia.

Por su parte Álvaro Ruiz, de Federación de Asociaciones Municipales declaró que los establecimientos de primer y segundo nivel de atención de los 339 municipios del país “estamos listos para dar atención a la población, alguno que otro tal vez necesita personal o equipo, pero en el transcurso de las próximas semanas se subsanará todo. El SUS irá adelante porque es una medida que favorece a la población más pobre”.