Periódico EL PULSO

Seguí disparando, y recién después espanté al buitre". Cuando trató de mostrarle el lugar a su amigo, no estaba el buitre pero la pequeña seguía ahí, vencida por el hambre, y ninguno de los dos la ayudó a llegar al comedor, que estaba apenas a cien metros.
Carter vendió la foto al New York Times, ésta se convirtió en un símbolo de la hambruna, usada en infinidad de posters y campañas, y cuando al diario neoyorquino llegaron miles de cartas preguntando qué había sucedido con la niña, qué había hecho el fotógrafo, Carter tuvo que confesar que no había hecho nada, que suponía que la niña se había levantado para llegar al comedor. El 12 de abril de 1994, la foto ganó el Premio Pulitzer y cuando llamaron a Carter para anunciarle del premio, el fotógrafo no quiso atender a la prensa extranjera, al parecer porque los cuestionamientos lo estaban enloqueciendo. Decía Carter: "Es la foto más importante de mi carrera, pero no estoy orgulloso de ella. No quiero ni verla. La odio. Cuando Joao y yo estuvimos en Somalia en 1992, en medio de la hambruna, ninguno de los dos recogió a un solo chico enfermo o agonizante, aunque vimos cientos. Los mirábamos morir y sacábamos fotos. Yo me sentí impotente cuando fotografié a un hombre cuyo último hijo se le estaba muriendo en sus brazos. Eran buenas fotos; la tragedia y la violencia son imágenes poderosas; por eso las pagan así. Algo de la emoción, de la empatía y la vulnerabilidad que nos hacen humanos se pierde cada vez que apretamos el obturador de la cámara".
Meses después de obtener el premio, a la edad de 33 años, Kevin Carter se suicidó conectando una manguera al tubo de escape y aspirando los gases tóxicos. Al parecer, no pudo resistir ser testigo impávido de una imagen maldita que reflejaba la muerte del hombre, de todos los hombres, talvez el reto más difícil al enfrentarse con momentos dolorosos del acontecer humano.
Un desgarramiento parecido vivimos los colombianos cuando observamos un video que denunciaba el abandono a las puertas de un hospital de una indigente de 35 años en Cartagena, que cuestionó a los colombianos en general y a todas las instancias del sector en particular, sobre el papel activo y no pasivo que debemos cumplir todos en el sistema de salud colombiano, según lo estipula la misma Ley 100, la Constitución y las más elementales normas de la ética, si queremos que en verdad se otorgue el derecho a la vida y el acceso a los servicios de salud a toda la población, sin discriminación ni excusa alguna.
El limbo en el cual permanece la población vinculada ante el sistema, luego del fracaso en el cumplimiento de las metas planteadas en la Ley 100, que estipulaban que el año anterior ya debería estar incluida dentro de uno de los regímenes, hacen que el caso de Cartagena no sea el único presentado en el país, que pone en riesgo de muerte y a veces lleva hasta la muerte misma, a quienes no tienen definida su situación de afiliación.
Aunque la Supersalud abrió investigación administrativa contra la ESE Hospital Local de Cartagena de Indias -Cap- de Pasacaballos, donde fue atendida inicialmente la paciente Carmen Elena Atehortúa Zúñiga, la ESE Hospital San Pablo de Cartagena a donde fue remitida, el Departamento Administrativo Distrital de Salud de Cartagena -DADIS- y la Secretaría Seccional de Salud de Bolívar, por la forma como se atendió a esta paciente abandonada por una ambulancia en la entrada de urgencias del hospital San Pablo, sanciones aisladas no pueden ser la única respuesta a un problema que acaba o deteriora muchas vidas, que tiene en jaque a la mayor parte de los hospitales del país por la contradicción en las normas y que desvirtúa al sistema mismo.
En primera instancia, no se guardó confidencialidad respecto de la presunta enfermedad de la paciente, lo que provocó rechazo de la comunidad; hubo irregularidades en el diligenciamiento de la historia clínica, en el traslado en ambulancia y en la prestación del servicio de urgencias; se le negó el acceso a una atención integral para confirmar o descartar el VIH; y la historia clínica demuestra que no recibió asistencia médica acorde con su condición humana, que recibió trato inhumano y discriminado, que no se le suministraron medicamentos ni el tratamiento ordenado por el médico tratante, y que en estas condiciones permaneció durante 14 días hasta el momento de su muerte el pasado 25 de octubre.
Llama la atención que este caso solamente saliera a la luz pública en las primeras semanas de enero, gracias a que la señora Mery Cabarcas prestara al canal 8 de la Costa el testimonio de dos minutos que grabó en video, en el cual demostraba cómo la paciente había sido abandonada a las puertas del Hospital San Pablo, ya cansada del "paseo de la muerte" a que había sido sometida después de 8 horas de suplicar ser recibida en algún centro asistencial y de que en todos ellos al parecer la rechazaran.
Quizás de no haberse conocido el video, el caso se habría sumado a los al parecer miles de casos similares que permanecen en el anonimato porque los perjudicados no se atreven a denunciar por miedo o por desconocimiento del derecho a hacerlo y a reclamar sus derechos al acceso al servicio de salud.
El limbo de los vinculados
No se sabe cuántos son, no se sabe donde están y mucho menos, de que se enferman y finalmente mueren; al parecer, apenas se configuran en los registros como habitantes de una nebulosa instalada en todos los rincones del país, y aunque existen unas normas mínimas para garantizarles el derecho a la vida y a la asistencia médica, siguen a la deriva, como una población de la que casi nadie quiere hacerse responsable.
Según el artículo 157 de la Ley 100, existen dos tipos de afiliados al sistema: los del régimen contributivo y los del subsidiado, en tanto que los vinculados aparecen como "participantes temporales", que deberán recibir atención de salud en instituciones públicas y privadas que tengan contrato con el Estado. La Ley indicaba además, que a partir del año 2000, todo colombiano ya debería estar afiliado a uno de los regímenes con derecho a recibir un plan unificado de salud para ambos modelos.
A la fecha, ni todos los colombianos están afiliados a uno de los dos regimenes, ni se ha unificado el plan de salud, y ni siquiera se sabe a ciencia cierta quiénes y cuántos son los vinculados.
Según el Director de la División Financiera de la Supersalud, Buenaventura Ordui, la falta de un sistema de información único nacional no permite establecer cuántos vinculados existen, y no se puede a sumar y restar olímpicamente, afirmando que de una población a diciembre 31 de 2001 de casi 43 millones de colombianos, se descuentan 14.3 millones de personas (33.4%) afiliadas al régimen contributivo, 11.1 millones (25.8%) más afiliadas al subsidiado, y 1.6 millones (3.7%) de afiliados a regímenes especiales, lo que nos daría aproximadamente 15.9 millones (37.2%) de no afiliados que podrían catalogarse como vinculados (Cifras de Minsalud).
¿Por qué no? Porque de esa cifra debería descontarse a los beneficiarios de los afiliados a cualquiera de los dos regímenes, los que evaden o eluden sus pagos al sistema a pesar de tener capacidad de pago, los trabajadores independientes que se han quedado sin empleo transitoriamente, los que tienen medicina prepagada pero no están afiliados al contributivo, los indigentes, los desplazados, los que aparecen afiliados varias veces o multiafiliados, y los que salieron de un régimen para otro. Como se ve, se trata de una población en su mayoría flotante, que según la ley tiene derecho a la atención en salud, pero que en la práctica generalmente padecen la apatía y el abandono a su suerte, como en el caso de Cartagena.
Casos sancionados
De 42 sanciones de la Supersalud por mala calidad en la prestación del servicio de salud, que generaron multas a IPS como clínicas, hospitales, clínicas del ISS además de entes territoriales y EPS, se destacan casos como la muerte de 14 personas por una epidemia de dengue hemorrágico en Quindío entre 1997 y 1998, por falta de acciones de promoción y prevención, de campañas y de fumigación; la muerte de un anciano y un niño en Cereté, Córdoba, por la mordedura de un perro con rabia en 1998, por descuido de la Secretaría Departamental de Salud; el hallazgo denunciado por un medio de información, de 27 neonatos en una fosa común en Barranquilla, con placentas y miembros amputados, por causa de que el Hospital General de la ciudad no tenía Comités de Obligatorio Cumplimiento, faltaba mantenimiento hospitalario y se diligenciaban mal las historias clínicas; y las quejas de los indígenas emberá katios en Tierraalta, Córdoba, que denunciaron la falta de programas de prevención y promoción, lo que provocó enfermedades en esa comunidad.
Estos casos reportados serían apenas puntas del iceberg de casos que en realidad existe debajo del miedo a denunciar o de la falta de conocimiento y de asesores para hacerlo.
IPS tienen que atender pero no tienen a quién cobrar
Esta es la otra cara del problema. La Ley es absolutamente clara en establecer que todos los colombianos tenemos derecho irrenunciable a la atención en caso de urgencias en cualquier entidad de salud del país, y que la entidad responsable de la afiliación, deberá cancelar los pagos respectivos por ese concepto.
Para el caso de los vinculados, se establece que su atención será garantizada por instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado, y que a la hora de pagar por estos servicios, las Direcciones Seccionales de Salud pagarán los servicios de atención inicial de urgencias de segundo y tercer nivel y las Direcciones Locales de Salud, la atención del primer nivel cuando se haya prestado en instituciones privadas con las cuales no tiene contrato o cuando la dirección habitual de la persona atendida no coincida con la jurisdicción de la dirección de salud donde se localiza la IPS pública o privada que haya prestado la atención. Las tarifas y el trámite de pago se regirán por los respectivos contratos y en su defecto, por lo previsto en el SOAT.
Ante la negativa de las Direcciones Departamentales o Locales a cancelar estos pagos, son los hospitales las entidades que están soportando la carga más pesada, ya que están obligados a prestar la atención pero al no recibir el pago correspondiente por la misma, ven crecer día con día una cartera de casi imposible recaudo que castiga los balances y estados financieros del hospital mismo, y a muchos los ha llevado al borde mismo del cierre o a su liquidación definitiva.
Tira y afloje en Antioquia
Para este departamento la situación tiene otro elemento adicional: la Circular 00116 del 31 de mayo de 2001, establece que desde el 1º de junio pasado, sólo se reconocerá el pago de las actividades, procedimientos e intervenciones de nivel II y III Nivel de atención que se brinde a la población vinculada que se encuentre identificada por el Sisben en los niveles de pobreza II y III al momento de recibir la atención.
El Ministerio de Salud consideró de vital importancia la medida para evitar la corrupción, desviación de recursos del régimen subsidiado y la entrega del Sisben a personas no pobres que le robaban de esta manera el derecho a población verdaderamente necesitada del subsidio a la salud. Sin embargo, paralelamente, señala que al no existir norma alguna que determine o limite el acceso a los servicios de salud a aquella población igualmente pobre y tratados como vinculados, que no están clasificados dentro del Sisben, es muy preocupante que en algún momento se vulnere el derecho a la salud, porque la encuesta no se puede utilizar como barrera al acceso a la prestación del servicio.
En comunicación del Ministerio a la Seccional de Salud de Antioquia del 11 de julio de 2001, el despacho ministerial solicita claridad respecto de esta circular, porque si el personal de los hospitales públicos no puede negar un servicio de salud con el pretexto de que el vinculado no está clasificado en el Sisben, se crea un dilema para las Empresas Sociales del Estado frente a la Dirección seccional porque ésta no paga las cuentas de cobro por el servicio prestado, y los hospitales privados también padecen los efectos de esta circular.
En el caso del Hospital General de Medellín, la cartera por atención a particulares dentro de los cuales la mayoría son vinculados, ya asciende a unos $2.000 millones, y están obligados a continuar prestando el servicio, en un círculo vicioso que los condena a seguir aumentando esa cartera de casi imposible recuperación. Y lo más grave es que esta situación se repite en casi todas las instituciones públicas y privadas del departamento, agravando su situación financiera en el futuro próximo y poniendo en duda su viabilidad financiera a largo plazo.
Todos somos pecadores en este país insolidario
Carlos Mario Ramírez, director de Aseguramiento del Ministerio de Salud, afirma que a todos los colombianos nos cabe responsabilidad en la problemática de los vinculados, porque la existencia de vinculados no depende únicamente de la situación macroeconómica del país sino también de la conciencia de todos los habitantes, porque cuando se trata de subsidios todos queremos recibir, pero nunca deseamos generar un aporte solidario al sistema.
“No se puede esconder la realidad de que la prestación del servicio de salud sigue en crisis, por la evasión, la elusión, la desviación de recursos, pero tampoco se puede aceptar la crítica de que antes de la Ley 100 todo era mejor por enemigos del sistema que sólo pretenden que se realicen cambios para mejorar sus condiciones particulares; para la muestra, véase el caso de denuncias permanentes a empresas de licores y loterías, aquí no hay un solo pecador, mejor dicho, ninguno de los actores del sistema está libre de pecado contra el flujo y la utilización de los recursos”.
“Afortunadamente hay más conciencia de denuncia y entidades que están dispuestas a fomentar esas denuncias para exigir el respeto a los derechos humanos en general y a los derechos a la salud en particular. Cada actor del sistema cree que todos los demás son pecadores menos él mismo, cuando debería asumirlos de manera responsable. Somos campeones en doble moral y sin querer demeritar el caso de Cartagena, vemos la poca conmoción que causa el ataque a una misión médica por ejemplo, donde son asesinados el conductor, el camillero, el paciente y hasta el médico, quedándose apenas como un caso de la sección judicial. Eso también es atropello a los derechos a la salud, y no puede seguir inadvertido”.
Además, agrega Carlos Mario Ramírez, no se puede perder el norte, porque aunque la razón de ser hoy día no es el paciente ni el usuario sino que todo se mide y evalúa con el signo pesos, no podemos seguir contaminándonos de ese economicismo perjudicial en donde la primera pelea es por el dinero, sin reflexionar que lo primero es y debe seguir siendo la defensa de la vida y de la calidad de la atención en salud. Se necesita dinero para incluir más personas pobres y vulnerables o sin capacidad de pago entre los afiliados al sistema, pero también se necesitan programas y políticas consistentes de salud hacia el próximo período presidencial. De ahí la urgencia de elegir con tino a quién regirá los destinos no sólo del país sino de la esperanza de vida y de la calidad de vida de los colombianos en los próximos años, concluye Carlos Mario Ramírez.
De no asumir posiciones críticas y de responsabilidad dentro del sistema, poco o nada nos diferenciaremos del fotógrafo Kevin Carter, quién al presenciar la tragedia de la muerte inminente pasó casi de largo, y después pagó con su vida el remordimiento por su falta de resolución frente al hecho inhumano. Después de conocer un caso como el de Cartagena y de saber que nuestros hospitales registran casos similares día tras día, vivencias tan o más crueles y dolorosas, cada actor del sistema debería preguntarse: ¿Cuál es mi responsabilidad en esto y que puedo hacer para remediarlo? Y, ¿con apoyo de quién en verdad?, para no quedarnos en ese papel casi morboso de simples "espectadores ante la muerte".