La accesibilidad al desarrollo y a los sistemas de salud como condición para el bienestar social, fue el lema que fundamentó el II Congreso Internacional de Salud Pública realizado el pasado mes de Noviembre en la ciudad de Medellín. No es fruto del azar que los conceptos de desarrollo, sistemas de salud y bienestar social se encuentren bajo un mismo techo en medio de interesantes debates políticos y académicos de dimensión internacional, en un momento histórico en el cual se ponen en duda la validez de los mode los imperantes.
El debate logró poner sobre la mesa un asunto fundamental: ¿Mantiene validez el sistema de seguridad social definido para el país por medio de la Ley 100 de 1993? Más que respuestas, flota en el ambiente una sensación de incertidumbre, a la vez que se escuchan voces que reclaman la derogatoria de tal sistema.
Por su parte, es evidente la ausencia de un liderazgo político, el cual se espera que emane del Ministerio de Salud como cabeza visible de un complejo sistema. Desde sus voceros solo llegan mensajes cargados de quejas y escepticismo. Parece que el discurso de la autoridad se confunde con el de los opositores, y los posible caminos de solución suenan a lejanas voces con poca capacidad política de influir en las decisiones fundamentales.
En el Congreso que organizó la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, se evidenció la moda de criticar el Sistema General de Seguridad Social de Colombia, que de verdad es una tarea fácil, pues son evidentes las pruebas del agotamiento de una propuesta política que tiene acorralada la red de servicios de salud del país. El análisis de los logros de la primera década de vigencia de un proceso de reformas, que se inició por fuera del sector salud con la oleada de leyes y decretos orientados a la descentralización política, fiscal y administrativa de 1987 y que alcanzó su clímax con la expedición de la Ley 100 de 1993, deja mucho que desear. Una relectura de la exposición de motivos en la discusión de dicha Ley ante el Congreso de la República, muestra que según la visión de los dirigentes de entonces, estábamos ante el añorado arranque de un crecimiento económico tantas veces esquivo en nuestra historia nacional. Los tres puntales que sustentaban económicamente la reforma no pasaron de ser ingenuas expectativas, plenas de sueños y buenas intenciones, pero que fracasaron: El crecimiento sostenido de la economía, y por carambola, la reactivación del sector laboral y una jugosa fuente de recursos en los promisorios yacimientos petroleros de Cusiana y Cupiagua. Nada de eso llegó, pero el gasto por su parte si se desbordó.
El incremento de la participación del gasto en salud, el cual rondaba el 4% a finales de los años ochenta, está hoy cercano al 9%, lo cual es en apariencia un avance significativo del esfuerzo de la sociedad en la solución de sus problemas de salud. Digo aparente, porque no es cierto que el gasto en salud se haya incrementado en más del doble en sólo una década. En esta cifra hay algunos factores que distraen un análisis más riguroso de la real situación: De una parte, la contabilidad oficial del gasto en salud que se aplicaba hasta 1990 en los documentos publicados por el Ministerio de Salud hacían referencia al denominado "Gasto Institucional en Salud", es decir, que dejaban por fuera el reporte financiero de los esfuerzos de una parte de la red de servicios considerada no institucional (consultorios y centros médicos y odontológicos, laboratorios clínicos, gasto privado no hospitalario, gasto en automedicación y medicina no tradicional, entre otros).
Por su parte, los datos de hoy en día reflejan un rango más amplio de gasto en salud, y además incorporan costos que no hacían parte del llamado gasto en salud, pero que sin embargo son unos rubros con una fuerte presencia en la contabilidad del sector. Me refiero al costo de la intermediación, al cual además de la consecuente utilidad que las EPS y ARS esperan de su gestión, se destinan importantes partidas en actividades que poco o nada tienen que ver con la función de proteger la salud, prevenir y curar la enfermedad: comercializar afiliación a seguros, administrar pólizas, negociar contrataciones, hacer gestión y auditoria de la facturación del proceso, donde todas son actividades que encarecen el sector. Gran parte del incremento en el denominado gasto en salud se invierte en estas actividades y por tanto, siendo ortodoxos, aunque son recursos que canaliza el sector, no podemos hablar de una mayor inversión en salud.
De otro lado, se incorporó un cambio de lógica de operación del sector, en donde antes primaban postulados un poco primitivos de caridad y beneficencia pública, y la búsqueda de lucro no hacía parte de las agendas de los administradores. Como consecuencia, afloran conflictos propios de una vieja práctica política: la corrupción, ese bicho que olfatea negocios y se introduce por cuanta fisura aparezca, y erosiona de esta forma la integridad del sistema.
Para reconocer la corrupción basta con comparar el esfuerzo fiscal del Estado en materia de salud, con los resultados obtenidos. El sentido común indicaría que la cobertura de población se incrementaría en similar proporción a la generación de recursos. Y no es así. El dinero se esfuma tras la cortina de humo que propicia una regulación densa, y podemos decir que la trasparencia no es uno de los principios de la reforma.
Basta con mirar la comunicación que en mayo de 2001 el Doctor David Bersh Escobar, entonces Ministro de Salud (E), remitió a los entes territoriales, emplazándolos a cumplir con las normas del régimen subsidiado, con el propósito de que los departamentos y municipios se comprometan "a realizar todos los esfuerzos necesarios para que la plata que el Estado invierte en la salud de la población más pobre y vulnerable, sea real garantía del derecho a la salud que tienen estos colombianos". Y agrega Bersh Escobar: "Sin embargo, la información que tiene el Ministerio según estimativos realizados con autoridades territoriales y hospitales, es que de cada 100 pesos que han recibido las ARS, solamente han llegado 25 a la red hospitalaria, agudizando aún más la crisis de dichas instituciones".
Sin embargo, de poco sirve aumentar la hoguera de críticas, si éstas no vienen acompañadas de señales que ayuden a definir caminos de solución, con miras al beneficio de quien más se afecta de cualquier decisión en materia de sistemas de salud: la población. A continuación se señalan algunos de los puntos que pueden orientar nuevos rumbos de nuestro sistema de salud:
En primer lugar, continuar con la búsqueda de la equidad, vista como un componente básico de acceso al bienestar, y otorgarle a este principio constitucional una real dimensión que trascienda la insuficiente mirada desde la redistribución forzosa, ineficiente y aún corrupta de los recursos sociales.
En segundo lugar, se requiere definir un sistema de salud basado en principios más sólidos y en menos reglamentaciones. La incertidumbre jurídica y la evasión tácita a los principios fundamentales, hacen que se definan complejas estructuras más centradas en sí mismas que en la misión del sistema.
Y por último, reconquistar el papel del Estado como instancia gestora del derecho a la salud, con medidas eficaces de protección a los riesgos de enfermar y morir, y a la garantía de acceso a las condiciones de bienestar, que promuevan en todos los ciudadanos ambientes saludables. Esto requiere que la salud haga parte de la agenda política de los gobernantes, que deje de ser mirado como sector y que se convierta en meta de desarrollo.