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Conpes
de cartera hospitalaria: más dudas que certezas
José
Yesid Carrillo Cantillo - Periodista elpulso@elhospital.org.co |
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El gobierno nacional, al término
de la sesión del Consejo Nacional de Política
Económica y Social (Conpes), realizada el pasado 30
de octubre, anunció la puesta en marcha de una estrategia
de mejoramiento de la gestión financiera hospitalaria,
que le permitirá a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) públicas, la recuperación
de cartera con vencimiento superior a un año, que según
reporte de dichas instituciones, ascendía a $564.000
millones con corte a junio de 2006.
Con ese objetivo, el Conpes aprobó el Documento 3447,
“Estrategia para el mejoramiento de la gestión
financiera de la red hospitalaria pública: Enfoque
de cartera”, en el que se establecen medidas de corto
y mediano plazo, que aseguran tanto la sostenibilidad de las
instituciones como la incorporación de normas para
la operación adecuada del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS).
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Pese a que algunas estrategias y acciones
se han implementado en relación con la gestión
financiera, entre las que se destaca el Programa de Reorganización,
Rediseño y Modernización de Redes de Prestación
de Servicios de Salud con reducción del gasto y del
déficit, el problema de la cartera no ha sido abordado
en forma específica y continúa afectando el
correcto funcionamiento de las IPS; en primer término,
al reducir el flujo de efectivo en la vigencia y por consiguiente
inducir a un mayor endeudamiento (según cifras del
Ministerio de la Protección Social, las deudas con
proveedores pasaron de representar el 44% del total del pasivo
hospitalario en 2002 al 62.4% en 2004); y en segundo lugar,
al incrementar la rotación de cartera, que por citar
sólo un caso, en el tercer nivel de atención
se incrementó de 214 a 244 días, no obstante
que los factores incidentes en el flujo de recursos y condiciones
determinantes de comportamientos perversos en el SGSSS están
diagnosticados de tiempo atrás, como señala
Juan Carlos Giraldo V., director de la Asociación Colombiana
de Hospitales y Clínicas (ACHC): “La cartera está
sobre-diagnosticada, o mejor dicho, está muy bien diagnosticada,
y el diagnóstico lo ha hecho la ACHC.
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Les hemos dicho quién
debe, cuánto debe y desde cuándo lo debe, y además,
lo venimos haciendo desde hace 8 años con series trimestrales
y semestrales para mostrar las tendencias. Entonces, nosotros
lo que queremos en el tema de cartera es que se resuelva, y
las vías de resolución de la cartera son relativamente
sencillas”.
Las cifras
Los datos presentados en el Conpes 3447 corresponden
a 800 IPS públicas de todo el país y hacen referencia
a cartera mayor a 91 días. Según el documento,
la cartera mayor a 360 días disminuyó un 16% entre
2004 y 2005, pasando de $666.450 millones a $557.709 millones,
mientras que la cartera con edades entre 181 a 360 días
creció el 3.5% en el mismo período, pasando de
$175.710 millones a $181.947 millones. La cartera con más
de 360 días pesa el 62% del total de la cartera mayor
a 90 días, proporción mayor en IPS de tercer nivel
donde alcanza el 69%. Las IPS de segundo y tercer nivel de complejidad
concentran cerca del 80% de la cartera (unos $400.000 millones);
de allí que Mauricio Santamaría, subdirector del
Departamento Nacional de Planeación (DNP), haya señalado:
“En esos queremos concentrarnos, esos son los que prestan
servicios de alta complejidad, y allí queremos concentrarnos.
Son aproximadamente 180 hospitales”. |
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“El primer
generador de la deuda con las IPS es el Estado; entonces,
si el Estado le genera deuda a todo un sector, tanto público
como privado, debería responder por las deudas del
sector tanto público como privado”.
Juan Carlos Giraldo V., director ACHC.
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Por su parte, la
ACHC señaló que de una muestra de 114 instituciones
públicas y privadas, con corte a 31 de diciembre de 2005
y cartera mayor a 91 días, ésta asciende a los
$526.000 millones. De éstos, el mayor deudor es el Estado
con $215.000 millones, seguido de las EPS con $152.000 millones
y las ARS con $61.000 millones.
Las estrategias
El Conpes plantea 2 frentes de aplicación de
las estrategias: 1). Medidas coyunturales de corto plazo, encaminadas
a solucionar la cartera acumulada, que deberán implementarse
en 2007, y 2). Medidas estructurales de mediano plazo, que enfoquen
las estrategias en la solución de los problemas estructurales
que ocasionaron el actual nivel de cartera.
El primer grupo incluye medidas tales como la venta de cartera
a operadores públicos o privados mediante subasta pública,
previa valoración definitiva de la misma y aprobación
de las respectivas juntas directivas. Asimismo, la cancelación
de deudas que tienen los municipios y departamentos con las
IPS por prestación de servicios a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, para lo
cual se dispondrá, por una sola vez, de recursos provenientes
del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera (FAEP),
y cuando el deudor sea la Nación, se utilizarán
parte de los excedentes de la subcuenta de Enfermedades Catastróficas
y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fosyga. En ambos
casos, los recursos serán girados directamente a las
IPS. Vale anotar además que entre las medidas de corto
plazo, también figuran el castigo o saneamiento contable
de la cartera no negociable y la disponibilidad de capital de
trabajo. |
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“La seguridad
social es un servicio público definido por la Constitución,
y es el gobierno quien autoriza y controla el funcionamiento
de los actores; por tanto, debería responder el Estado
por las deudas no pagadas”.
Senadora Nancy Gutiérrez.
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En cuanto a las medidas
estructurales, el documento enfatiza en la necesidad de redefinir
y ajustar el esquema de regulación y vigilancia en lo
relativo a las EPS y a las ARS, las cuales deberán cumplir,
entre otros, con unos mínimos patrimoniales fijados por
la Superintendencia Nacional de Salud; igualmente, se asignarían
competencias a la Superintendencia de Industria y Comercio en
lo relativo a prácticas comerciales restrictivas, integración
vertical, competencia desleal o abuso de la posición
dominante en el mercado de servicios de salud.
El Conpes también contempla la creación de una
Comisión Reguladora de Salud independiente y de un Administrador
de Cuentas de Cuentas del Sistema de Intercambios Comerciales,
y la revisión y ajuste del Plan Único de Cuentas
(PUC) como herramienta de control y gestión de las IPS.
Además, el Conpes recomendó asignar competencias
a la Superintendencia Financiera, respecto de la inspección,
vigilancia y control de las empresas aseguradoras del sector
salud en cuanto a los requerimientos mínimos patrimoniales,
aspectos contables y declaratorios de prácticas inseguras.
Los peros
Según el doctor Juan Carlos Giraldo Valencia,
director de la ACHC, el Conpes se queda corto en tanto que sólo
aborda estrategias para resolver el problema en el sector público:
“El primer generador de la deuda con las IPS es el Estado;
entonces, si el Estado le genera deuda a todo un sector, tanto
público como privado, debería responder por las
deudas del sector tanto público como privado, y eso es
lo que nosotros no estamos viendo acá”.
Similar posición adoptó la senadora Nancy Patricia
Gutiérrez: “Es necesario proveer los recursos para
que la prestación de los servicios de salud se garantice.
Para ello propuse la creación del Fondo de Garantía
del pago de las deudas de EPS y ARS (Fogasa) a las IPS, que
se creó en el gobierno de Andrés Pastrana pero
se cayó por vicios de forma. Puede reactivarse al estilo
de manejo del Fogafin, que garantiza el pago de los ahorros
que tienen las entidades financieras”. Y sentenció:
“La seguridad social es un servicio público definido
por la Constitución, y es el gobierno quien autoriza
y controla el funcionamiento de los actores; por tanto, debería
responder el Estado por las deudas no pagadas”.
De otro lado, Sandra Milena Sterling y Enrique Peñaloza,
investigadores del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex)
de la Universidad Javeriana, anotaron lo siguiente sobre las
estrategias del Conpes: “Con las condiciones actuales de
la cartera resulta poco probable encontrar en el sector financiero
o en otros sectores un comprador dispuesto a adquirir una cartera
en condiciones de difícil cobro, por lo cual parece razonable
la propuesta planteada por el Conpes de hacer saneamiento contable
en relación con la cartera de ARS y EPS en liquidación”.
En cuanto a la acción de castigar la cartera no negociable
expresaron: “El saneamiento de cartera es un simple manejo
contable que no resuelve la situación financiera de la
institución, y deja constantes aquellas condiciones estructurales
que permiten los niveles actuales de cartera. No obstante, es
necesario realizar dicho saneamiento, pero unido a un saneamiento
de pasivos, de tal manera que la realidad financiera del hospital
sea percibida por todos los actores involucrados”. Y concluyeron:
“Es necesario preguntarse: Si lo que quiere el gobierno
es contribuir a sanear la cartera de los hospitales, ¿por
qué no compra directamente ésta por una única
vez, y no buscar desarrollar tantas estrategias que terminan
en lo mismo?” . |
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