Las Rutas Integrales de Atención en Salud, un reto para el sistema   MIAS: un modelo a imagen de las exigencias internacionales Juan Carlos Arboleda Z, Periodista elpulso@sanvicentefundacion.com Desde 1993 cuando se expidió la Ley 100, han sido muchas las reformas introducidas ya sea en busca del perfeccionamiento del modelo de salud, o intentando solucionar los múltiples problemas que se han producido en su implementación. Las leyes 1122 y 1438 trataron, ambas de manera parcial, de modificar el derrotero que el libre mercado impuso al SGSSS, situación prevista por los artífices de la Ley 100 al confiar en la libre competencia como estrategia de auto regulación. Sin embargo, la mayor transformación del sistema de salud colombiano en los últimos 20 años se viene produciendo de manera sigilosa a través de decretos y resoluciones provenientes del Ministerio de Salud y Protección Social, quien decidió no acudir al Congreso de la Republica para este tipo de iniciativas luego de la “dolorosa” derrota del proyecto de Ley 210 donde se consignaban la mayoría de los cambios que hoy se vienen presentando. Uno de los elementos centrales de la actual reforma ha sido el muy publicitado Modelo Integral de Atención en Salud MIAS al cual el ministerio le ha apostado para que se convierta en la plataforma estratégica para la prestación de servicios en salud. Sin embargo su elaboración (a cargo de más de 15 de especialistas y técnicos) y posterior expedición estuvo antecedida de una serie de hechos que es importante recordar, enlazar y contextualizar con el fin de comprender la que podría ser la guía del sistema en los próximos años. El antecedente más reciente se remonta a la primera versión presentada para estudio al Congreso de la República por parte del Gobierno Nacional del Plan Nacional de Desarrollo “Todos por un nuevo país”. El artículo 61 del proyecto le otorgaba al ejecutivo la potestad para diseñar un modelo integral de atención en salud siguiendo, entre otros parámetros, las Rutas Integradas de Servicios de salud RIAS -, el autocuidado, y otra serie de componentes. Fueron los congresistas de la comisión séptima quienes se opusieron al artículo y luego de ser estudiado lo devolvieron al gobierno. La causa fue simple pero contundente: el sistema de salud y sus reformas medulares eran competencia del legislativo vía ley, y no podía adelantarse a través de decretos. Aprobar el artículo, equivalía a entregar un cheque en blanco al gobierno central, situación considerada por los congresistas como inconveniente y más si el modelo era elaborado solamente por el ministerio a puerta cerrada. Ante el impase, el gobierno trató de aclarar su intencionalidad y señaló a las comisiones séptimas que el concepto de “modelo” era distinto, y que el Sistema General de Seguridad Social en Salud continuaría siendo el mismo en financiación y estructura, además que el artículo de la discordia solo pretendía enfocarse en cómo atender mejor a la población. La explicación convenció al Congreso luego de cambiarse el título que pasa de hablar de “modelo” a “política”. Otra de las reformas sigilosas de los meses recientes, fue la Política de Atención Integral en Salud PAIS -, la que se enmarcaría dentro de los mandatos de la Ley Estatutaria en Salud, con lo cual se eliminaron las dudas; sin embargo algunos congresistas incluyeron dos renglones exigiendo que se tuviera una amplia participación durante la elaboración de la reglamentación. Ahora bien, ¿de dónde surge la necesidad del Ministerio de Salud de reformar el rumbo del SGSSS? Como lo recuerda con claridad el doctor Luis Alberto Martínez, vicepresidente de ACESI, a principios de 2013 se firmó un convenio entre Colombia y el Banco Interamericano de Desarrollo BID, que aseguraba un desembolso de 250 mil millones de dólares, alrededor de 750 mil millones de pesos. El crédito obligó al país a ejecutar unas tareas exigidas por el BID, desagregadas en cuatro grandes componentes: mantener el marco general de políticas macro económicas consistentes con el objetivo del programa, lo que se traduce básicamente en la sostenibilidad financiera del sistema de salud como fin principal; otro componente era mejorar el uso de tecnologías sanitarias fortaleciendo la institucionalidad que vigila su ingreso al país, elemento que se cumple con la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud - IETS y que es ratificado con tres artículos del Plan Nacional de Desarrollo donde se fortalecen las exigencias de entrada de tecnologías al mercado colombiano de salud. Este componente se complementaba con otra de las exigencias: el manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del sistema de salud, lo que en el proyecto de ley 210 hundido en 2104, se denominaba Salud Mía, pero que revive en el PND bajo el nombre de ADRES que reemplazará al FOSYGA. El componente restante del convenio con el BID se convirtió en una tarea del país, fortalecer el sistema de salud reorganizando la prestación de servicios y orientando incentivos hacia la gestión individual del riesgo, lo cual solo es posible lograr a través de un modelo de atención con enfoque diferencial, como lo señala directamente el documento del BID. Es de ahí de donde se desprende el MIAS. MIAS: Todo por hacer Para el doctor Luis Alberto Martínez es innegable que MIAS tiene muy buenas intenciones, sin embargo cuestiona que el énfasis se centre en la gestión individual del riesgo a través de las Rutas Integradas de Prestación de Servicios -RIAS, que privilegia la atención de enfermedades antes que de personas de manera integral, dos enfoques distintos. “Hay que ver cómo avanza la implementación, pero en general el modelo es restrictivo y va en contravía de la Ley Estatutaria en Salud, y de alguna manera lo positivo que podría tener el MIAS cuando habla de APS no se hace operativo, pero además, un componente tan importante como son las RISS se desdibujan, y en la Resolución 1441, francamente inconstitucional e ilegal, se entrega su organización, planeación y conformación a las EPS y no a las entidades territoriales ni al Estado, yendo en contravía del artículo segundo de la Ley Estatutaria y del artículo 49 de la Constitución que plantea estas como funciones indelegables del Estado, e incluso se contrapone a la Ley 715 que designa esa tarea a las entidades territoriales departamentales, sin que sea una acción que puedan adelantar las EPS a puerta cerrada dejando a los departamentos como convidados de piedra que solo dan un visto bueno, estamos acabando con lo poco que queda de autoridad sanitaria y rectoría en el sistema”. Por su parte el doctor Leopoldo Giraldo, quien se ha desempeñado tanto en la prestación de servicios como en el aseguramiento (Gerente del Hospital General de Medellín y de Savia Salud), y hoy Gerente de Metrosalud, ve al MIAS como un desarrollo normativo al cual toca sacarle el mayor jugo posible, pero aclara: “el modelo solo no logra estructurar una atención que responda a las necesidades reales de las comunidades; habrá que tratar de extraerle toda su potencialidad para llegar a la anhelada atención integrada, tener APS, desarrollar el modelo en la comunidad desde lo básico hasta la alta complejidad, estas son tareas que el MIAS no resuelve y donde debemos trabajar”. “El modelo solo no logra estructuraruna atención que responda a las necesidades reales de las comunidades; habrá que tratar de extraerle toda su potencialidad para llegar a la anhelada atención integrada, tener APS, desarrollar el modelo en la comunidad desde lo básico hasta la alta complejidad, estas son tareas que el MIAS no resuelve y donde debemos trabajar”. Doctor Leopoldo Giraldo Para el doctor Giraldo son varias las causas por las que el MIAS no resuelva los ideales planteados: “el gobierno lanza una política para que se financie con los recursos de los entes territoriales o los prestadores, pero no siempre existen recursos disponibles para eso; si hoy dicen que hay que montar programas de APS desde un prestador, la pregunta es: ¿con qué recursos? los de la cápita, ¿si alcanzan? Montar estos procesos a la vez que se debe seguir atendiendo la actual demanda no es posible, no se puede cambiar de un momento a otro, los análisis son distintos y los recursos también”. Existe un problema adicional, cada EPS ha montado su propio modelo de atención, igual han hecho las IPS con sus modelos de servicios, haciendo más difícil la integralidad, de ahí que un paso inicial debería ser que aseguradores y prestadores que confluyen en las mismas regiones no lo hagan con modelos o perspectivas diferentes, la tarea sería construir juntos propuestas que sirvan a ambos actores con un eje centrado en el paciente. Reforma ejecutiva “El ejecutivo en Colombia está queriendo reemplazar el papel del legislador” asegura el Representante a la Cámara, Víctor Correa, quien no desconoce cierta responsabilidad del mismo Congreso al otorgar facultades extraordinarias para que el gobierno reglamente temas como la salud. “La separación de poderes busca generar un equilibrio para que cada una de las responsabilidades controle las otras. Leyes como el PND le otorgó facultades al presidente para emitir decretos con fuerza de ley y esta reforma al sistema de salud se acomoda en esa autorización porque no querían que pasara por el órgano legislativo, y eso preocupa porque desdibuja el estado social de derecho y termina llevando a que las decisiones sean tomadas en forma inconsulta, arbitraria, de espaldas del país y al margen de las necesidades del pueblo colombiano. Con todos los problemas que tiene el Congreso es un escenario donde el debate es más abierto, la discusión es pública y existen responsables de la deliberación”, asegura. En cuanto al MIAS, el representante Correa considera que tiene problemas incluso desde el diagnóstico, aunque existen puntos acertados, el problema sería otro: “La crisis de la salud tiene varios componentes que se estructuran en una pirámide, y el MIAS desconoce uno y es la crisis de la red hospitalaria; mientras eso no se resuelva va a ser muy difícil implementar el modelo”. En su momento la participación en la construcción del modelo exigida por el legislador desde el PND quedó convertida en una especie de mera validación, aunque el documento que creaba el MIAS estaba elaborado desde meses atrás, incluso en algunos círculos rondó el borrador. Es evidente que la transformación del SGSSS adolece aún de algunos elementos para complementar la visión del Ministerio, pero estos se consolidan con el decreto que reglamenta los planes de beneficio, y con la cereza del pastel, que será otro acto administrativo que reforma las modalidades de contratación y transfiere el riesgo a los prestadores por medio de la redefinición del sistema de incentivos, con modalidades como el pago global prospectivo.   Más información... 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