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| Reflexión
del mes |
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“Con una repetición suficiente y la comprensión
psicológica de las personas implicadas, no sería
imposible probar que de hecho un cuadrado es un círculo.
Después de todo, ¿qué son un cuadrado y un
círculo? Son meras palabras, y las palabras pueden moldearse
hasta disfrazar las ideas”
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| Extracto del
libro “La era de la propaganda. Uso y abuso de la persuasión”
(1994), de Anthony Pratkanis y Elliot Aronson, psicólogos norteamericanos.
Aronson fue distinguido entre los 100 psicólogos más
importantes del siglo XX, sus intereses primarios residen en el área
general de la influencia social. Pratkanis está interesado
en cómo el mundo social influye en nuestras actitudes, creencias
y comportamientos. Investiga temas como los efectos retardados de
la persuasión, la acción afirmativa, la persuasión
subliminal, credibilidad de la fuente, persuasión y democracia,
y tácticas de influencia como la técnica pique, fantasmas,
la táctica de proyección y altercasting.
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Este escrito
es una reflexión como exfuncionario, como académico
y como usuario de una Empresa Administradora de Planes de
Beneficios del régimen contributivo, mal llamadas
Empresas Promotoras de Salud (EPS), aunque todo indica que
no hay muchas diferencias con las otrora Administradoras
del Régimen Subsidiado (ARS, ahora denominadas EPS-S),
las cuales tanto por su proceder como por su naturaleza,
son realmente Empresas Atendedoras de Enfermedad (EAE).
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| El modelo de aseguramiento
es un modelo que pretende mantener y aumentar cobertura, “dentro
de procesos de moderación del gasto, logrando resultados
en salud, asegurando la gestión clínica y administrativa
para beneficio del usuario”. En el papel se ve algo interesante,
digno de difundir, de promover y de admirar, pero en la realidad
es un modelo con otras intenciones, donde prima el interés
financiero y económico. |
Como funcionario, percibí
que antes que nada, mes a mes, las EAE tenían que lograr
los objetivos empresariales, y esto no era otra cosa que obtener
las “jugosas ganancias” que debían dejar
en las arcas de sus propietarios, a cualquier costo, óigase
bien, a cualquier costo: disminución-supresión
del volumen de citas de especialistas o cirugías programadas,
dilación de servicios especializados de laboratorio,
entre otros.
Como académico percibo, sin ser especialista en el
área, un modelo como reportan colegas expertos en la
temática, que se presta legal e ilegalmente para la
extracción de rentas, donde por medio de recobros e
incentivos de tutelas generan cobros y extracciones excesivas.
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Muchos recobros,
como lo demostró la Federación Médica
Colombiana, son de medicamentos, insumos y productos incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud (POS), los cuales de forma
fraudulenta los cobran en más de una ocasión;
existen alianzas oscuras con la industria farmacéutica
para incentivar consumo de productos y medicamentos No-POS,
lo cual genera también recobros excesivos. Muchas EAE
no pagan a los prestadores (principalmente los públicos),
aduciendo que a ellas el Fosyga y otras entidades no les pagan,
pero entonces, ¿cuando se conformaron no debieron certificar
un patrimonio suficientemente fortalecido para poder cumplir
con sus obligaciones independiente de la excusa que ahora
tienen? Comparto la opinión del decano Álvaro
Cardona de la Facultad Nacional de Salud Pública de
la Universidad de Antioquia, quien manifiesta que los cambios
y reformas hechos son superficiales y no han ido al fondo
del asunto, además que la salud es un derecho fundamental
que debe, en la medida de lo posible, estar alejado de prácticas
mercantilistas de “acumulación de capital”.
Como usuario, mayor es la decepción. Son varias las
experiencias negativas, pero solo procederé a compartir
una de las últimas: hace cerca de 7 meses me afilié
a una EAE, reporté en la nota de afiliación
que tenía diagnóstico previo de pre-hipertensión,
sobrepeso y antecedentes familiares en primer grado de consanguinidad,
de hipertensión y diabetes. ¿Qué han
hecho con esa información a la fecha? Absolutamente
nada. En fecha reciente, en una “jornada saludable”,
en un stand de esa EAE en la universidad donde trabajo, pregunté
si había alguna medida de orientación o facilitación
para realizarme un tamizaje de riesgo cardiovascular (comenté
nuevamente los antecedentes previamente reportados) y me dijeron
que no, que estaban “tomando la tensión arterial”
y promoviendo los servicios de medicina prepagada.
Es decir, en al menos dos ocasiones les he suministrado información
de mi situación cardiovascular, pero no han hecho absolutamente
nada. Es probable que cuando tenga alguna complicación,
procedan a brindar la atención requerida (EAE), generando
un costo que no fueron capaces de “contener”. Lo
anterior demuestra completa negligencia, porque no creo que
sea ignorancia o impericia (aunque pensándolo bien,
quizá sí) en enfoques de riesgo (específicamente
prevención primaria y prevención secundaria).
Por supuesto, negligencia con motivaciones económicas
corto-placistas.
Sería importante preguntarles a los congresistas y
al ministro Gaviria, ¿qué debe esperar la población
colombiana para que estos extractores de rentas, dentro del
modelo actual, sigan haciendo de las suyas? ¿Cuándo
realmente se adquirirá un enfoque preventivo y de promoción
de la salud en las entidades que manejan la salud a nivel
nacional? No más 'moderación del riesgo' en
el papel, debe traducirse en acciones costo-efectivas reales,
sencillas y oportunas que beneficien a los millones de usuarios
y a la sociedad colombiana. |
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| A raíz de la crisis
que vive en la actualidad el sistema de salud, muchas voces
y manifestaciones académicas y populares se levantaron
en contra de la intermediación de las EPS e incluso
se llegó a proponer un referendo para derogar la Ley
100/93, para convertir, en consecuencia, al Estado en el único
asegurador y pagador directo de los servicios de salud que
demande la población. A juicio de los proponentes,
las razones para esta propuesta obedecen, en lo fundamental,
a dos situaciones: al papel de simple intermediación
financiera que han desempeñado y al elevado costo de
lo que se traduce en la reducción absurda de recursos
que deberían destinarse al objeto esencial del sistema
de salud, en lugar de convertirse en jugosas ganancias de
las EPS. |
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Proponen eliminar la simple intermediación
financiera de las EPS, porque el alto costo de
esa intermediación se traduce en reducción
absurda de losrecursos que debían destinarse
a salud y no a ganancias de las EPS.
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| Para vaticinar el
resultado favorable o desfavorable de la propuesta, es necesario
evaluarla en los dos horizontes planteados: i) el papel de
intermediación vigente; ii) el costo fiscal de su funcionamiento.
El análisis debe ser aislado tanto de la solución
a la distinción entre aseguradoras o intermediarias,
como del comportamiento particular de algunas EPS y de la
corrección de variables como sostenibilidad, regulación,
dirección, vigilancia, control y sanción efectiva
de los actores intervinientes cuando se desvían de
los postulados misionales que deben regir el cumplimiento
de su labor de intermediación. |
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1. Modelo de intermediación vigente
para estructura organizativa en prestación de servicios
de salud
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En general, los
servicios de salud podrían dividirse en dos subsistemas.
El primero, riesgos laborales más las enfermedades
catastróficas y accidentes de tránsito; el segundo,
las enfermedades generales (o comunes), más la maternidad.
Su clasificación se justifica para este análisis
no sólo por los orígenes de los eventos cubiertos,
sino también por el tipo de protección para
los afiliados y las fuentes de recursos que nutren su financiación.
La primera pregunta es: ¿se mantendría el esquema
actual pese a que en unos casos con recursos del segundo subsistema
se atienden eventos del primero como ocurre cuando el monto
de la indemnización pactada en el SOAT no es suficiente
para cubrir el daño causado o el accidente de trabajo
de un cuenta-propia es asumido por la EPS debido a la falta
de afiliación de este tipo de contribuyente al régimen
de riesgos laborales?
Para simplificación del estudio se asume que se conserva
la división actual, lo que implicaría que sólo
el subsistema de enfermedad general y la maternidad estaría
sujeto a la plena “estatización”, aclarando
que diversos gremios y organizaciones asociadas al tema de
la salud, entre ellas la Secretaría de Salud de Bogotá,
pretenden que desaparezcan, por completo, la intermediación
y el ánimo de lucro en todo el sistema. La pregunta
es: ¿permanecería la coexistencia de dos regímenes
de atención: contributivo y subsidiado, a pesar de
la pretensión de la actual reforma tributaria de eliminar
la cotización patronal de las sociedades? Recuérdese
que los afiliados del contributivo reciben, además
de las prestaciones asistenciales, prestaciones económicas
en los períodos de incapacidad y licencias de maternidad
y paternidad.
El régimen subsidiado concebido para habitantes sin
capacidad de pago para cotizar, se financia con recursos fiscales
en los que se incluyen los de solidaridad, provenientes del
régimen contributivo. Por su concepción, brinda
sólo prestaciones asistenciales; los afiliados no reciben
prestaciones económicas.
Como se observa en el Diagrama 1, la participación
de las EPS es apenas parcial. Su papel está dirigido
al pago de la renta por incapacidades y licencias de maternidad
en el régimen contributivo y al cubrimiento pleno de
prestaciones asistenciales incluidas en el Plan Obligatorio
de Salud (POS). La responsabilidad en el aseguramiento y pago
de las atenciones del No-POS ha corrido por cuenta del Fosyga
y los entes territoriales (es decir, el Estado como asegurador
y pagador), sin que se pueda predicar en este caso, la oportunidad
de las entidades oficiales para atender las obligaciones contraídas. |
| Diagrama 1 |
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Si se mantienen las fuentes
de financiación del sistema, sería imprescindible
establecer puestos de afiliación en las oficinas públicas
y contratos con operadores privados para que realicen el recaudo
de las respectivas cotizaciones y paguen oportunamente las
prestaciones económicas, pues se trata del salario
del trabajador. Asimismo, contar con personal especializado
para conocer el origen de la incapacidad laboral y liquidar
el valor de la renta por incapacidad. La identificación
y afiliación de los beneficiarios del régimen
subsidiado continuará bajo la responsabilidad de municipios
y distritos.
El Estado, en el evento de asumir la intermediación
que hoy realizan las EPS, debe emprender la tarea de contratar
los programas de promoción y prevención, el
manejo de la Atención Primaria en Salud y la organización
de redes de servicios para atender la enfermedad, salvo que
el nuevo modelo fuese tan generoso que le permitiera al afiliado
acudir a cualquier profesional de la especialidad que estimase
conveniente y al centro de atención de su preferencia,
incluidos laboratorios clínicos y ayudas diagnósticas.
Quienes propenden por eliminar la intermediación albergan
la ilusión de que con esa medida, más la unificación
de planes de beneficios de los dos regímenes, desaparecería
la distinción de POS y No-POS. Sin embargo, el pago
de los tratamientos excepcionales (incluyendo exámenes,
medicamentos y dispositivos), no puede depender de la simple
autorización del prestador aunque se trate de prestadores
habilitados y contratados por el fondo único estatal.
De no mediar la autorización previa y el control posterior
para el pago correspondiente, resulta inimaginable el crecimiento
del gasto por la prescripción y uso de tecnologías
de punta y empleo de medicamentos biológicos, para
citar sólo estos casos. En suma, la función
de intermediación tendrá que subsistir. Si la
asume el Estado se podría ejercer en forma centralizada
(todo concentrado en Bogotá, lo que resultaría
absurdo), o permitiendo la intervención de distritos
y municipios. Pero: ¿todos los municipios independientemente
de su categoría y capacidad administrativa? O: ¿se
montaría una estructura de municipios certificados
y no certificados para que el departamento asuma la intermediación
de los no certificados?. |
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2. Ahorro fiscal
al eliminar intermediación de EPS:
el costo de la intermediación
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En este artículo
continúa el análisis de las consecuencias de
la propuesta de eliminar la intermediación de las EPS,
para asignarle esta función al Estado. Ahora se aborda
el costo fiscal de la intermediación.
La Ley 1438 de 2011 (artículo 23), fija como techo
el 10% del valor de la Unidad de Pago por Capitación
(UPC) para que las EPS puedan asumir los gastos de administración
que demanda su función y obtener el respectivo beneficio
económico por atender la intermediación y el
grado de aseguramiento, que con el correr del tiempo se les
asigna por la vía de la actualización del POS. |
| Con dicho porcentaje
de comisión, las 72 EPS que atienden los regímenes
contributivo y subsidiado recibirían en 2012 una remuneración
igual a $2,12 billones, tomando como base la población
afiliada en diciembre de 2011 de acuerdo con el reporte de
la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) y precio
de la UPC para 2012 de ambos regímenes, determinado
por la Comisión de Regulación en Salud (CRES).
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El cálculo
de la remuneración excluye los regímenes especiales
e incluye las primas adicionales reconocidas por la CRES por
dispersión poblacional en determinadas regiones de
la geografía nacional, así como por ciudades
conurbadas y por riesgo, de conformidad con la composición
etárea de la población de algunas EPS.
Una lectura ligera de la cifra hallada ($2,12 billones) podría
llevar a la falsa idea de que, si se elimina la intermediación,
esa suma se destinaría a financiar los gastos de salud,
desconociendo que las funciones que hoy realizan las EPS las
tendrá que asumir el Estado. |
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En conclusión:
con la arquitectura que
requiere el sistema de salud, la idea de dejar en
manos del Estado la intermediación puede conducir
aqueresulte peor el remedio que la enfermedad.
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Un cálculo brusco de
la inversión necesaria para sustituir la labor de intermediación
podría hacerse en dos niveles de gastos: laborales,
y de instalación o capacidad operativa. Los gastos
laborales se pueden establecer en función de un promedio
de afiliados por el que debe responder cada empleado (afiliar,
reconocer prestaciones económicas y asistenciales,
revisión de pagos a IPS, etc.). Los gastos de capacidad
operativa (uso de plataforma tecnológica y otros activos
fijos, papelería e insumos de oficina, licencias, etc.)
se podrían estimar, para simplificar los cálculos,
como un porcentaje de los ingresos imputados por intermediación.
La situación financiera sería aparentemente
favorable si esa fuese la ganancia final y el excedente se
pudiese destinar al sistema de salud. No obstante, las contingencias
(eventuales indemnizaciones a las EPS por retirarlas del mercado)
y los imponderables que surgen al entregarle la intermediación
al Estado dadas sus inflexibilidades institucionales, no sólo
desvanecen la ganancia esperada, sino que ponen en riesgo
la mejoría en la calidad del servicio. La oportunidad
en la atención, la celeridad de las contrataciones
con los prestadores y el aumento en la velocidad del flujo
de recursos (basta pensar en el Fosyga cuando responde por
el No-POS), no estarían garantizados con el esquema
propuesto de intermediación estatal.
En conclusión: con la arquitectura que requiere el
sistema de salud, la idea de dejar en manos del Estado la
intermediación puede conducir a que resulte peor el
remedio que la enfermedad. |
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Bioética
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Numerosos
artículos aparecen diariamente en las publicaciones del
mundo, sobre el problema del empobrecimiento del planeta en
términos de la contaminación que sufre como consecuencia
del actuar irresponsable de los seres humanos.
Uno de los más recientes de estos artículos titulado
“Compre, tire, compre”, podría decirse que
tiene una definición de lo que es la sociedad de consumo,
estimulada por técnicas de mercadeo que ofrecen permanentemente
lo que necesitamos y lo que no necesitamos, con |
tal poder de convicción,
que terminamos comprando lo que realmente no nos hace falta
o simplemente lo que en ese mercadeo hábilmente conducido
se nos motiva a comprar para reemplazar lo que tenemos, que
probablemente aún nos sirve, pero que ya, según
la propaganda, es obsoleto y lo debemos tirar. Como consecuencia
de esto se está convirtiendo el planeta en un inmenso
basurero, cada vez más lleno de esos “desechos”
que arrojamos sobre él con un sentido irresponsable de
nuestras acciones, sin considerar que estamos preparando para
nuestros sucesores un mundo verdaderamente inhabitable.
Llevamos mucho tiempo viendo el dominio de esta “obsolescencia
programada”, como se le ha llamado, y en virtud de la cual
las cosas se fabrican intencionalmente para una corta duración
y su necesario reemplazo por otras, y cuyas consecuencias finales
sobre la vida humana parece que, como seguramente no nos tocará
vivirlas, no deben preocuparnos. ¿Acaso no merecen las
futuras generaciones que pensemos responsablemente en ellas?
Cuando según el relato de la Biblia, Dios creó
a los hombres y les dijo “Creced y multiplicaos y dominad
la tierra”, no pretendía ni muchos menos que el
hombre destruyera el planeta que le regaló, sino que
lo aprovechara racional y técnicamente para mejorar las
condiciones de vida para él y sus sucesores. Y no hablamos
solo de lo que en este aspecto hace cada uno como persona, sino
algo más grave: lo que hacen las sociedades en conjunto;
no solo la contaminación del propio entorno, sino más
grave todavía, arrojando las basuras, sobre todo las
basuras peligrosas, en países cuya pobreza y subdesarrollo
nos dan una oportunidad para que, fingiendo ayudas para el desarrollo,
les enviamos la basura que nosotros no queremos tolerar en nuestro
propio medio.
Conocemos bien cómo a algunos países del África,
por ejemplo, se envían cargamentos de equipos obsoletos
y contaminantes con el pretexto de que son, por ejemplo, computadores
para mejorar el estado cultural de esos países, cuando
realmente son elementos ya inútiles, cuyo depósito
no quiere tenerse en el propio país. Abundan en la Internet,
artículos sobre esta conducta reprobable de ciertos países
de distintas latitudes. Ya el viejo dicho, “Salga el alacrán
de casa aunque pique a todo el mundo”, se reemplaza en
este nuevo concepto por: “Salga la basura de casa, aunque
ahogue a todo el mundo."
Pero, por más que queramos alejar la contaminación
que representan nuestras basuras o desechos, a corto plazo las
basuras crecerán de tal forma que no cabrán en
los lugares de depósito para ellas e irán invadiendo
el resto del territorio, inclusive la parte que consideramos
habitable y que conservamos para nosotros como seres humanos.
Como consecuencia de esta irresponsable conducta del ser humano,
el mundo completo, el planeta entero se convertirá en
tiempo más o menos corto, o más o menos largo,
en un inmenso basurero inhabitable por los seres humanos.
Ahora bien, ¿cuáles son los habitantes naturales
de los basureros? ¿No son acaso las moscas y las ratas?
Pues precisamente es lo que planteamos en este texto. Probablemente
en un futuro más o menos lejano, sólo habrá
como habitantes del planeta contaminado y “ahogado”
por las basuras, moscas y ratas, o sea que ellas serán
las sucesoras del género humano, llamado a desaparecer
por su propia actuación irresponsable. |
| NOTA:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética
-Cecolbe-. |
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Maestro, ¿qué es eterno?
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La
mala memoria de los corruptos en Colombia. A ciertos congresistas
se les olvidó que tenían con qué pagar
la gasolina de sus carros, y como no se acuerdan de lo que
dicen la Constitución y la ley, confunden el tráfico
vehicular con el tráfico de influencias; a algunos
líderes de EPS se les olvidan las normas sobre integración
vertical, no recuerdan si les dieron la plata para el campo
de la salud o para el campo de golf, olvidan que ya hicieron
el recobro y lo vuelven a hacer, no recuerdan cuántos
pacientes se les han muerto…¡ya ni recuerdan cuánta
plata se han robado!
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