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La ANDI plantea varios cuestionamientos: sería inconveniente
que los análisis de incrementos se hagan comparando
eslabones de la cadena, por cuanto los precios entre eslabones
son diferentes y nunca serían comparables, además
de que algunos abusos pueden presentarse en instituciones
específicas y no en todos los agentes del eslabón
(si el abuso es individual, el control no debe extenderse
a todo el eslabón, y la investigación debe ser
sobre agentes específicos). Otro inconveniente sería
la determinación de lo que se considera “abuso”,
pues puede ser discrecional de los miembros de la CNPM y por
ello debería existir una metodología de definición
que haga parte de la política de precios.
Sobre la difusión de información almacenada
en el Sismed, la ANDI estima que sólo debe ser pública
aquella relacionada con posibles abusos, para evitar que las
herramientas de control interfieran con el libre comercio,
pues de lo contrario el Sismed se convertiría en un
referente comercial que podría usarse para afectar
la libre competencia.
Nuevas perversiones en el sistema
En el sistema de salud las buenas intenciones pueden
generar distorsiones; una que podría darse al regular
márgenes de comercialización, es que los prestadores
e incluso las EPS al adquirir insumos, busquen los precios
más altos para conservar las utilidades actuales, pues
si el precio final de intermediación se define con
un porcentaje a partir del precio de compra, buscar el precio
más alto permitirá que el valor absoluto de
la intermediación suba: no es lo mismo jugar con el
X por ciento de $1.000 que de $10.0000.
Esto termina convirtiéndose en un estímulo negativo
e inverso, asegura el gerente de la Cooperativa de Hospitales
de Antioquia (Cohán), Jamel Henao. Lo mismo expresa
Alberto Bravo, director de Asinfar:“El gobierno no tiene
la voluntad de controlar los exorbitantes precios de las empresas
multinacionales, afecta el bolsillo de los colombianos y perjudica
la industria nacional. Las entidades prefieren comprar productos
más caros porque les deja mayor margen de utilidad
al intermediario y ofrece un margen para negociar el precio,
al dejar un 'colchón' muy grande para hacer descuentos”.
El gerente de Cohán considera que imponer márgenes
puede ser apropiado pero de forma más simplificada,
con una línea base para el productor y una superior
de recobro al Fosyga: “Con esos dos márgenes debería
establecerse la regulación sin más requisitos;
una regulación porcentual según el precio al
cual el prestador adquirió un medicamento o un insumo,
y a eso fijarle un porcentaje de intermediación y después
hacer el proceso de verificación de que se ajuste a
la medida, es mucho más complicado y agrega trámites
administrativos que ocasionan sobrecostos”.
Un peligro adicional, según Henao, es que la medida
hará que se deteriore el control de calidad de los
medicamentos, incluso desde los distribuidores, ya que los
programas relacionados con seguridad del paciente, farmacovigilancia
y seguimiento terapéutico serían ajustados,
para repartir sus costos dentro de los gastos y margen de
rentabilidad”. Sin embargo, hay alternativas: las cooperativas
de hospitales del país le propusieron al gobierno unos
modelos para la gestión de medicamentos de alto costo,
los que mayor impacto tienen en el problema, con márgenes
de intermediación claramente establecidos, así
como el uso que harían las cooperativas de las pequeñas
rentabilidades que en su caso es utilidad social: ”Es
una propuesta con las cartas sobre la mesa y en la cual todos
estaríamos enterados de cuál es la intermediación,
su rentabilidad y ante todo, hacia donde se invierte esa rentabilidad.
Está en manos del gobierno tomar la propuesta”.
El colchón de los hospitales
Acesi señala que la responsabilidad de los
altos costos finales de los medicamentos está en los
prestadores; esta actitud responde a la estrategia del gobierno
de enfrentar el tema por eslabones de la cadena, lo cual hace
que cada eslabón pretenda culpar al otro, lo que se
vio cuando Afidro indicó que los sobrecostos no eran
de ellos sino de intermediarios, desconociendo que algunos
productos salen con precios inflados desde la producción,
o si no, ¿cómo se explican descuentos de hasta
95% que ofrecen algunos laboratorios?
Luis Alberto Martínez, director de Aesa, indica que
es necesario tener en cuenta los volúmenes con los
que trabaja cada prestador o asegurador, y que inciden en
el costo, y llama la atención sobre el modelo adoptado
por Colombia: “Algunos países hacen compras masivas
y centralizadas, Colombia optó por dejar que cada asegurador
con su red de prestadores se provean de los insumos para la
atención; ahora, cuando se quieren regular los márgenes,
hay que tener en cuenta que estos insumos están controlados
por normas de calidad que obligan a que los prestadores tengan
una infraestructura adecuada de ambiente, humedad, temperatura,
así como recurso humano capacitado: regentes o químicos
farmacéuticos, y todo eso suma al costo. Entonces cuando
hablamos de márgenes no sólo se debe tener en
cuenta el precio de compra, sino todos los costos indirectos
que hacen parte de la gestión del medicamento, que
incluyen también: seguros de transporte, tecnologías,
software, manejo de dosis unitarias, tecnovigilancia y farmacovigilancia;
después de eso, sí se puede pensar en el margen
de intermediación”.
Debido a las características de extrema competencia
impuestas a los prestadores, así como las bajas tarifas
de contratación con los aseguradores, los márgenes
se han convertido en el colchón financiero que soporta
otros servicios; Martínez indica que los medicamentos
ayudan a hacer una compensación cruzada, y por tanto
al hablar de márgenes se deben incluir todos los servicios
de las entidades: “Hay servicios que conllevan una capacidad
instalada importante y costosa, que se requieren y hay que
mantenerlos abiertos 24 horas del día todo el año.
Por ejemplo: urgencias, que tiene por norma una infraestructura
física adecuada, un recurso humano idóneo con
capacitaciones permanentes, estos servicios muchas veces no
compensan sus costos, y son los pequeños márgenes
de los medicamentos los que los soportan en los estados generales
de las instituciones. Otra opción sería recuperar
parte del subsidio a la oferta”.
Decisiones políticas más
que técnicas
Para el experto Luis Guillermo Restrepo, el problema
fundamental en el alto costo de medicamentos es de tipo político,
en la medida que las decisiones de eliminar el control directo
tuvieron esa motivación por encima de consideraciones
técnicas: ”Los ministerios de la Protección
Social y Comercio tienen toda la capacidad para entender perfectamente
el problema, pero no toman las medidas por el momento político
y esperando un TLC; el cambio del sistema de control de precios
se produjo en el marco concreto de que la industria farmacéutica
considera el control como una expropiación indirecta,
porque no les permite obtener las ganancias esperadas argumentando
que el mercado farmacéutico tiene niveles altos de
competencia, lo que desde el punto de vista técnico
es totalmente incorrecto, pero desde el punto de vista político
la industria impulsa esa idea”.
Frente a la propuesta de establecer márgenes a la comercialización
en la cadena de intermediarios, Restrepo cree que si bien
podría tener algún impacto, no soluciona los
problemas y menos en medicamentos de alto costo, ya que su
precio final está determinado por el precio del producto
que no entraría en el control propuesto por el gobierno,
lo que desfigura completamente la estrategia: “Hay soluciones
implementadas en otros países, como establecer tarifas
máximas para pagar por parte del sistema por los medicamentos
con base en la Denominación Común Internacional,
y si los aseguradores negocian por encima de esos precios
deben asumir el sobrecosto”.
Esta historia continuará….
Una primera consecuencia es que la medida desmotiva
en los gerentes el trabajo de gestionar mejores precios, lo
que pierde sentido al limitarle la posibilidad de buenos resultados
gracias a sus esfuerzos por lograr descuentos o compras masivas.
Pero el problema central es que el gobierno desde el Ministerio
de la Protección Social parece no haber entendido que
el asunto no es solo reconocer los errores con el costo político
que eso tiene -sin contar las posibles aunque improbables
investigaciones de órganos de control por el detrimento
patrimonial ocasionado al Estado en estos últimos años-,
sino evitar continuar con la toma de decisiones más
políticas que técnicas.
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