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Pulverizado el
Plan Obligatorio de Salud -POS-
Conrado
Gómez Vélez - Especialista en salud pública
y en evaluación social de proyectos. Magíster
en Ciencias Políticas - elpulso@elhospital.org.co
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Sin medidas acertadas, pronto
estaremos
en crisis financiera
del sistema de salud.
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| Asistimos
hace poco a la completa sepultura de Plan Obligatorio de Salud
-POS-, gracias a la sentencia C-463 de 2008 de la Corte Constitucional
sobre recobros y Comités Técnico Científicos
-CTC-. Es para preocuparse, por razones que en muy corto plazo
pueden llevar el Sistema General de Seguridad Social a la ruina,
paralizando la universalización de la cobertura, que
hoy proyectamos. |
Para entender lo
que está pasando es necesario revisar el papel regulador
del POS, lo que venía pasando con las tutelas, las disposiciones
de la Ley 1122 de 2007 y la citada sentencia de la Corte.
El papel regulador del Plan Obligatorio de Salud -POS-
El Plan Obligatorio de Salud -POS- se concibió como un
elemento primordial de regulación del sistema de seguridad
social. Consiste en un listado de servicios, prestaciones y
medicamentos costo-efectivos, que deben garantizarse a cada
afiliado, entre otra cosas, para:
1. Evitar que las aseguradoras confeccionen sus propios planes
de beneficios, excluyendo las prestaciones de mayor costo, desatendiendo
los grupos vulnerables, tal como ocurre en otros países
ó en la medicina prepagada;
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2. Para
promover que los afiliados usen racionalmente los servicios,
prescindiendo de prestaciones de baja costo efectividad, que
suelen ser impulsadas comercialmente.
3. Para estabilizar las finanzas del sector.
En otras palabras: el POS es un elemento regulador de la tecnología
y el acceso a los servicios, porque dice cual servicio ó
medicamento se puede dar y cual no.
¿Porque se requiere un elemento regulador de la tecnología
y los servicios?
Está completamente aceptado, hablando de política
de salud, que los servicios y la industria biomédica
deben regularse. A pesar que muchos consumen desmedidamente
servicios médicos ó son inducidos a ello, estos
servicios no son pasabocas. Pueden producir iatrogenia, sufrimiento
ó simplemente pueden agotar los recursos, dejando a otros
sin nada. En segundo lugar, todos los países tienen que
asegurar la coherencia de suministrar solo servicios básicos
a quien no necesita otra cosa, para que los recursos alcancen
para los que sí requieren atenciones de altísima
complejidad. Esta es la única alternativa que tienen
las naciones de ser eficientes y garantizar cobertura universal.
A pesar que el acceso a los servicios de salud debe ser regulado,
esa es una tarea impopular y en general mal resuelta en el mundo.
No quisiera abundar más en los mecanismos de regulación,
para evitar distracciones del tema principal, que es el fracaso
del POS como regulador. Baste decir que en Colombia el principal
elemento ordenador del acceso y la tecnología biomédica,
que se adoptó con la Ley 100 de 1993, es el POS. Lo es
porque determina, en teoría, los servicios se prestan
en cada régimen, y el portafolio de servicios que se
debería producir. Una maravilla, en teoría. Al
gobierno le encanta y a los defensores de la ortodoxia de la
Ley 100 también. Pero hay cosas que deben observarse,
especialmente una: Los listados de servicios como el POS son
instrumentos de “racionamiento”, y ese tipo de mecanismos
de control de los servicios de salud suele ser impopular y otras
veces perjudicial.
La tutela y el problema del racionamiento
de servicios
Como se ha dicho, existen muchos sistemas de regulación
de servicios de salud, unos son de racionalización y
otros de racionamiento. Son ejemplos de racionamiento las filas,
las listas de espera, la restricción de horarios y citas,
la aplicación de copagos para que los pobres no pidan
cirugía y la estrategia de poner la farmacia lejos del
punto de atención médica. Son, en general, formas
indeseables de regular, porque son mecanismos indiscriminados
y potencialmente abusivos, con los cuales las enfermedades se
agravan o recaen en los mas vulnerables. Pero, mala noticia:
a veces hay que aplicarlos.
Luego vienen los mecanismos de racionalización, que son
más inteligentes y específicos, como ordenar y
suministrar los servicios por niveles y grados de complejidad.
Otra estrategia puede ser la prevención, la educación,
la automedicación controlada, la complementación
con enfermeras, centrales de llamadas, Internet, auxiliares,
programas domiciliarios, atención familiar, etc. Los
mecanismos de racionalización son mejores que los de
racionamiento, y por eso hay que desarrollarlos; pero esto exige
esfuerzo, inversiones y tiempo; es decir, verdadero aseguramiento
El POS, por su lado, no es un mecanismo de racionalización
sino de racionamiento. Las consecuencias negativas son inevitables,
¿Que pasa si usted aporta 30 años al sistema y
un hijo suyo nace con una enfermedad que “no está
en el POS”, porque es “huérfana”? Es como
si usted no fuera de este país. Lo que sigue es obvio:
pone una tutela y el juez se la otorga. ¿Qué pasa
cuando alguien necesita un examen ó un medicamento del
que depende su vida y no está en la lista? Lo mismo:
la tutela gana. Luego viene lo que hoy vivimos todos los días:
un mundo absurdo donde los jueces comienzan a reemplazar a los
médicos y las EPS, con la incursión exitosa de
innumerables tratamientos y tecnologías innecesarias
y costosas, que comienzan a amenazar de ruina a todo el sistema
de salud.
Que se hizo en la ley 1122
Como el problema de la tutela y la judicialización
de la salud tomaba un rumbo catastrófico, este punto
se discutió cuando se tramitaba la Ley 1122 de 2007.
Se advirtió que algunas EPS habían pasado a la
ofensiva promoviendo la tutela, encontrando incluso nuevas fuentes
de ingresos en las condenas al Fosyga; se dijo que algunas compañías
facturaban al Ministerio los productos tutelados por el doble
de su verdadero valor comercial. El Fosyga, por su parte, se
inventa todas las estrategias para dilatar ó negar los
pagos. Un circulo de infelicidad: a) Los médicos perdieron
su posibilidad de actuar como profesionales porque el POS y
los jueces toman su papel natural. b) Las EPS sin capacidad
de regular nada, pues las verdaderas centrales de autorizaciones
son los juzgados. c) El gobierno desesperado, con cada vez más
y más tutelas. d) Los jueces tranquilos porque el Fosyga
paga. e) Los pacientes desesperados: por la mañana donde
al médico y por la tarde al juzgado.
Ante esta situación se discutió en el Legislativo
la necesidad de encauzar decisiones técnicas, propias
del servicio de salud, en los profesionales de salud, a través
de los Comités Técnico Científicos -CTC-.
Si el CTC opera bien, cada caso podría analizarse técnicamente,
sin acudir al juez. Habrá tutelas por supuesto, porque
la medida no erosiona éste derecho, sólo promueve
el ejercicio profesional de salud.
Pero había un obstáculo para fortalecer los CTC:
algunas EPS incitaban la tutela, para recobrar el 100% de los
tratamientos. Para desincentivar esta práctica se decidió
que las EPS negligentes en citar los CTC, debían asumir
la mitad de los costos derivados de las tutelas ordenadas en
aquellos casos sin atención previa del CTC. En efecto
la ley señaló que “en aquellos casos de enfermedad
de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos
en el Plan de Beneficios del régimen contributivo, las
EPS llevarán a consideración del Comité
Técnico Científico dichos requerimientos. Si la
EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita
ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación
de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán
cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga”.
Una salvedad: el texto original del proyecto de ley ordenaba
a los CTC tratar problemas sobre medicamentos y servicios. Pero
misteriosamente, no se sabe cómo, en alguna parte del
trámite legislativo alguien eliminó del proyecto
de ley la frase “y servicios”, quedando el CTC en
la Ley 1122 de 2007 sólo para casos de medicamentos,
a disgusto de varios congresistas, situación que luego
corregiría la Corte.
La Corte Constitucional
Ante la demanda del articulo J del articulo 14 de la
Ley 1122 de 2007, la Corte lo declara exequible, pero extiende
su efecto al régimen subsidiado, a servicios de salud
(no sólo medicamentos), y a enfermedades de todo tipo
(no sólo de alto costo).
Los efectos de esta medida son enormes.
Las cosas preocupantes.
1. Las entidades territoriales van a recibir recobros
por medicamentos y servicios no POS del régimen subsidiado
a manos llenas. Es decir, la Corte igualó el POS de ambos
regímenes, a costa del presupuesto territorial, sin estudios
ni financiación asegurada. La avalancha de gastos curativos
y otros inducidos comercialmente pueden agotar las cuentas municipales
y departamentales, también las de salud pública.
Si las EPS del régimen subsidiado y los entes territoriales
no introducen mecanismos de racionalización de servicios,
se van a ver muy rápido entre la espada y la pared.
2. El POS contributivo dejó de existir. Todo va a ir
al CTC.
3. La CRES perdió sus funciones de regulación
del POS. Ahora van a ser cientos de comités los que a
tomen las decisiones, no sólo de medicamentos de alto
costo, también de servicios y de cualquier tipo de contenido.
Se sabe que muchos CTC están integrados por personas
que firman muy rápido, que no están capacitadas
ó incluso que no conocen el sistema de salud.
4. La Corte eliminó la gradualidad que le dio el Legislativo
a este proceso de los CTC, ampliando su competencia sobre el
régimen subsidiado, y a todos los servicios y medicamentos
(no sólo los de alto costo). Que el Fosyga tenga que
pagar tantas decisiones de los CTC en todo el país, no
parece bueno. Es imposible controlar algo de semejante dimensión.
Y replicar este procedimiento en el régimen subsidiador
es simplemente igualar los dos planes de beneficios.
Lo bueno
1. La sepultura del POS llevará al gobierno y
a las EPS a buscar mecanismos distintos para regular la tecnología
y el acceso a los servicios, que ojalá sean de racionalización
y no de racionamiento. No es cierto que el POS sea la única
ó la primera cosa que se puede hacer. Los modelos de
Atención Primaria en Salud -APS-, salud familiar, organizar
el acceso por niveles de complejidad, hacer un mejor manejo
de la agenda y otras cosas son alternativas efectivas, que deben
anteponerse a medidas tan impopulares como las exclusiones del
POS, dejando las medidas de racionamiento para la última
instancia. Muchos de estos mecanismos no se han desarrollado
en Colombia, porque es mas fácil decirle al paciente
que no tiene derecho y que ése es su problema.
2. Ahora si le va a tocar a la CRES estudiar y actualizar el
POS. El que tenemos hoy es una vergüenza.
3. Existe una oportunidad de darle sentido de salud a un sistema
cada vez más judicializado con los CTC. Hacerlo bien
depende de que el Ministerio reglamente rápidamente el
tema, al mismo tiempo que capacita los CTC, los profesionales
de la salud y los afiliados . |
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