La discusión sobre la reforma a la salud en Colombia puso en evidencia una verdad que durante años se escondió tras el concepto de “cobertura universal”: el sistema no se vive igual en todo el país. Lo que para un paciente en Medellín es una cita de control, para una familia wayúu en la Alta Guajira implica recorrer horas de trocha hacia un puesto de salud sin medicamentos; lo que en Bogotá se resuelve con especialistas, en el Pacífico puede significar meses de espera o un traslado incierto a otra ciudad. Territorializar la salud no es un tecnicismo: es reconocer que la inequidad sanitaria se materializa en las regiones.

El espejismo de la descentralización

Desde la Constitución de 1991 se asumió que descentralizar era democratizar el acceso. Sin embargo, en la práctica se delegaron competencias sin asegurar recursos ni acompañamiento. Los alcaldes y los gobernadores asumieron responsabilidades, en ocasiones sin tener la capacidad técnica o presupuestaria para ello. El resultado ha sido un sistema que reproduce las disparidades: ciudades con tecnología avanzada y hospitales universitarios, en contraposición a municipios rurales donde los centros de salud tienen horarios intermitentes y con bastantes carencias tecnológicas.

La descentralización fue necesaria, pero se quedó a medio camino. El desafío ahora no es desmontarla, sino corregir sus vacíos para que se convierta en una verdadera estrategia de equidad.

El riesgo de una reforma sin territorio

Hoy el debate nacional corre el riesgo de caer en el mismo error: diseñar un modelo desde Bogotá como si Colombia fuera homogénea. Entender que cada región enfrenta problemas diferentes es territorializar, no distribuir funciones. La malaria en el Amazonas y el Pacífico, la falta de nutrición en poblaciones indígenas, la congestión en corredores urbanos o la violencia en áreas de conflicto requieren respuestas diferenciadas.

Una reforma que no tome en cuenta esta diversidad está destinada a fracasar en la práctica, aunque teóricamente ofrezca soluciones universales.

La Resolución 1789: entre el mapa y la realidad

En este contexto, la reciente Resolución 1789 de 2025, que define 10 regiones y 119 subregiones funcionales para organizar el cuidado integral de la salud, pretende dar un salto cualitativo hacia un modelo preventivo, predictivo y resolutivo. El documento habla de participación comunitaria, respeto por la diversidad cultural y metodologías basadas en accesibilidad y tiempos de desplazamiento. Sin embargo, la pregunta de fondo es si esta cartografía funcional logrará traducirse en cambios reales. ¿De qué sirve una tipología sofisticada si en el Chocó los ríos siguen siendo las únicas carreteras, si en la Alta Guajira los medicamentos no llegan y si en el Amazonas la referencia hospitalaria depende del clima?

El riesgo es confundir el mapa con la región: un diseño técnico que, aunque prometedor, puede quedarse en los escritorios ministeriales si no se acompaña con inversión sostenida, presencia estatal y mecanismos efectivos de concertación local. La territorialización, para ser efectiva, debe ser vivida por las comunidades y no solo decretada desde Bogotá.

Hacia un modelo territorial inteligente

Descentralizar debe convertirse en el principio rector del sistema. Eso implica transformaciones concretas:

• Atención primaria fortalecida: El primer nivel debe ser resolutivo, con capacidad de promoción, prevención y cuidado integral, y no solo una estación de remisión.
• Participación comunitaria real: Las comunidades conocen mejor que nadie sus barreras culturales, geográficas y lingüísticas. Escucharlas y vincularlas en la planificación es la única manera de garantizar pertinencia.
• Financiación con enfoque de riesgo y resultados: Asignar recursos no solo por número de afiliados, sino también por perfil epidemiológico, dispersión geográfica y metas en salud pública.
• Talento humano protegido: Ningún modelo funcionará si médicos, enfermeras y promotores siguen trabajando con contratos inestables. Se requiere política de dignificación y permanencia.
• Gobernanza transparente: Territorializar no puede convertirse en botín político. Se necesitan sistemas de vigilancia, con indicadores claros de desempeño y rendición de cuentas a la ciudadanía.

El Estado como garante

La descentralización no puede equivaler a un retiro del Gobierno nacional. Su rol debe ser garantizar estándares mínimos y compensar inequidades. Allí donde la dispersión encarece cualquier intervención, el Estado debe asegurar recursos adicionales; allí donde la institucionalidad es débil, debe ofrecer acompañamiento técnico y control. Regionalizar no significa abandonar, sino acompañar con mayor inteligencia.

Una oportunidad histórica

Colombia tiene en sus manos una coyuntura clave: descentralizar con responsabilidad puede transformar un sistema que ha perdido la confianza ciudadana. Ignorar esa necesidad sería repetir la historia de reformas grandilocuentes que naufragan en la práctica.

La salud no se define en los escritorios de la capital, sino en las veredas donde una madre se pregunta si vale la pena caminar horas para que su hijo sea atendido; en los corregimientos donde un promotor de salud es la única respuesta; en las ciudades intermedias donde los hospitales luchan por sostener sus servicios.

Territorializar es, en últimas, humanizar. Reconocer que Colombia es un país diverso, y que su sistema de salud debe reflejar esa diversidad.

Esta no puede ser vista como una moda ni como un trámite. Es la oportunidad de reorganizar el sistema sobre la base de las realidades locales, con rigor técnico, participación social y visión de largo plazo.

El reto es no quedarse en diagnósticos, sino avanzar. Entender que es importante la descentralización con equidad, autonomía con responsabilidad, diversidad con garantía de derechos.

Porque, al final, la salud —no hay que olvidarlo— se define y se gestiona desde los municipios y departamentos. Cuando no se reconoce ni se fortalece este nivel territorial, se generan las principales dificultades para implementar las políticas y garantizar un acceso efectivo a los servicios.