“Ley 100: bien diseñada, mal implementada” Luz Enidia Largo Arteaga Periodista elpulso@elhospital.org.co El doctor José María Maya, rector del Instituto de Ciencias de la Salud, CES, en Medellín, asevera que de la Ley 100 solo se puede hacer un balance parcial, ya que en diciembre próximo apenas se cumplirán 10 años de expedición de la ley de seguridad social colombiana, es decir que en enero de 2004 estaría a 9 años del inicio de su implementación. Afirma el directivo que una evaluación de esta primera década de la Ley 100 debe hacerse desde dos perspectivas: en primer lugar tener presente que para lograr el principal objetivo de la ley, como es universalizar la atención en salud con equidad y calidad, se requeriría de 15 a 20 años, teniendo en cuenta las deficientes condiciones previas y un entorno socioeconómico tan desfavorable como el colombiano, además de que durante los primeros cuatro años de su implementación, no contó con un liderazgo fuerte y claro del Ministerio de Salud, sino por el contrario con la oposición de éste. A pesar de lo anterior, destaca el directivo que entre los aciertos de la implementación de la Ley se pueden señalar: La incorporación de la prestación de servicios de salud en un esquema de Seguridad Social Integral. El incremento de la cobertura de servicios de salud que hoy está por encima del 50% de la población. Mayor equidad en la prestación de servicios al unificar los planes de beneficios, independiente del aporte de cada ciudadano. El incremento del componente de solidaridad para la financiación del sistema. Mayor compromiso de la sociedad con el financiamiento de la salud de la población, toda vez que en Colombia se destinan hoy, alrededor del 9.4% del Producto Interno Bruto -PIB- para salud. Haber estimulado la modernización empresarial de los hospitales y la desaparición de la antonimia público - privado. En cuanto a los desaciertos en su diseño, señala principalmente la dualidad en el manejo de los recursos destinados a promoción y prevención, lo que ha llevado a su escaso desarrollo y al deterioro de los programas de Salud Pública y la falta de claridad en la definición de las relaciones entre aseguradores (promotores) y prestadores, lo cual ha llevado a múltiples problemas entre los actores del sistema, con perjuicio de los que tienen una posición más débil en este mercado regulado. Entre los principales problemas, no derivados del diseño del sistema sino de su desacertada conducción, plantea los siguientes: Carencia de un sistema de información de cobertura nacional. Desarrollo de monopolios promotores con posición dominante, lo que ha generado un desbalance nocivo entre los actores que ha puesto en riesgo la supervivencia de muchos prestadores. Incumplimiento del Estado con sus compromisos financieros. Deficiente funcionamiento de dos entes importantes en la orientación y el control: el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la Superintendencia de Salud. Importante evasión y elusión y ausencia de mecanismos para su control. Gran corrupción y politización del régimen subsidiado, lo que ha afectado las posibilidades de incrementar las coberturas de este régimen. Concluye el doctor Maya que la Ley 100 no ha fracasado como propuesta, ya que sus graves problemas no se han derivado del diseño, sino de la falta de conducción e implementación inteligente por el escaso liderazgo y compromiso del Ministerio de Salud, al tiempo que afirma que si quienes la diseñaron la hubieran conducido por un período largo, otra sería la realidad actual.   Fracaso de la supervisión del sistema Freddy Fernando Cruz Parra Economista y Especialista en Derecho Público Económico El consenso general en el sector salud sobre la supervisión, a propósito de los diez años de la expedición de la Ley 100 de 1993, es que aquella no avanzó, e incluso algunos expertos dicen que retrocedió con el paradigma implantado “derecho-mercado” en la prestación del servicio de salud. En efecto, la vigilancia, la inspección y el control -VIC-, entendidas como política estatal, presentaron en su conjunto un retroceso frente a la acción de nuevos sujetos de inspección y de nuevos procesos establecidos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La llegada de la Ley 100 exigió modificar la estructura orgánica de la Superintendencia Nacional de Salud para ponerla a tono con la nueva tendencia en la prestación del servicio de salud. La modificación se materializó con el decreto 1259 de 1994. Allí se consagró un andamiaje administrativo y técnico adecuado a las necesidades propias del control y seguimiento de los tres macro procesos básicos del sector: Generación y flujo de recursos, administración y aseguramiento, prestación de servicios y salud pública, e incluso podemos afirmar que con el advenimiento del nuevo paradigma, la estructura orgánica actual de la Superintendencia Nacional de Salud, es más que adecuada para ejecutar razonablemente la política de VIC que se trace. ¿A qué se debe entonces, el fracaso que tanto propios como extraños gritan a voz en cuello? Indudablemente las calenturas no están en las sábanas -la estructura orgánica de la entidad- sino en la falta de una estrategia para VIC seria y de largo plazo. En efecto, lo que faltó en estos diez años es la definición de la política que ha de seguir el organismo de control. Se pensó y se piensa, que con la sola modificación de la estructura orgánica es más que suficiente para controlar y vigilar a todos los sujetos y procesos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Hoy sabemos que no es suficiente. Podemos cambiar nuestro ropaje, llamarnos de manera diferente e incluso tener todo el dinero del mundo, sin llegar a producir ningún cambio en nuestro entorno. El problema no está en el diseño o estructura del barco, ni en sus medios intrínsecos, sino en su tripulación, y sobre todo, en su bitácora de viaje. Una tripulación insuficiente y posiblemente mal preparada para el ejercicio cambiante de la vigilancia, inspección y control, coadyuva indudablemente al descontrol del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero, también es cierto que gran parte de ese descontrol es consecuencia de la falta de una política de vigilancia, inspección y control. Es necesario contemplar quizá la piedra angular de la cuestión: ¿Qué tipo de vigilancia, inspección y control requiere el nuevo paradigma? ¿Cómo y con quién debemos ejercer la vigilancia, inspección y control del nuevo paradigma? ¿Y para qué ejercemos dicha vigilancia, inspección y control? Es por lo tanto necesario (re)pensar la manera en que debemos actuar -el qué, el cómo y el para qué-, para luego trazar un plan estratégico de vigilancia, inspección y control a mediano y largo plazo, involucrando a todos los actores del sector de la protección social. Más información... 10 años de Ley 100 Consensos, disensos, perversiones y fantasías Cuando el 7 de agosto de 1990 el presidente César Gaviria Trujillo saludaba a los colombianos en su discurso de posesión con aquella lapidaria frase de “Bienvenidos al futuro”, tal vez fueron muy pocos quienes alcanzaron a comprender el significado real de la entraña de esta promesa y muchos menos los que lograron vislumbrar lo que podía aparejar para el país estas palabra... Problemas del Sistema de Seguridad Social en Salud en 10 años de implementación En el análisis de los problemas del sistema deben señalarse unos del diseño que constituyen sus problemas estructurales y otros de la implementación, que constituyen sus problemas coyunturales. Este prioriza los que a juicio del autor son los más relevantes y definitivos, sin desconocer otros de gran importancia... La Ley 100 de 1993 de cumpleaños - Celebración para el sector financiero y conmemoración para el sector social Un controvertido regalo de Navidad recibió el 23 de diciembre de 1993 el pueblo colombiano. Lo aceptaron asombrados, casi perplejos, los usuarios de los servicios de salud. Lo vieron como una presencia mefistofélica los hospitales públicos, los médicos y los trabajadores de la salud, pero superó cada uno de esos espantos aquel que paralizó con palidez de muerte al Seguro Social... “Ley 100: bien diseñada, mal implementada” / Fracaso de la supervisión del sistema El doctor José María Maya, rector del Instituto de Ciencias de la Salud, CES, en Medellín, asevera que de la Ley 100 solo se puede hacer un balance parcial, ya que en diciembre próximo apenas se cumplirán 10 años de expedición de la ley de seguridad social colombiana, es decir que en enero de 2004 estaría a 9 años del inicio de su implementación... Ley 100/93 ¿De malas o sin reglamentar? / Academia Nacional de Medicina “Es una ley esquizofrénica” La Ley 100/93, como veremos, ha sido de malas: la más esperada, la más estudiada, su ponente el actual Presidente tuvo a bien consultarme el borrador al menos seis veces. Ahora se dijo, con oportunidad del último “paño de agua tibia” (eufemísticamente llamado reforma pensional) que era un desastre, que si no se modificaba vendría el caos. Pero la modificación fue mínima, puramente cosmética, con algunos cambios que operarían en el año 2014... No se entendía entonces cuál era la urgencia... AESA - Caos por intermediación, ánimo de lucro y falta de control Si bien es cierto podemos hablar en términos generales y para no pasar de pesimistas, que el estado de salud de los colombianos ha mejorado, no lo ha hecho en la proporción de la inyección de recursos al sistema. La intermediación, el ánimo de lucro y la inoperante vigilancia y control, han favorecido el gran caos que hoy se vive en el sector salud, principalmente en la red de prestadores públicos y privados, y la atención a los usuarios, quienes finalmente son los más afectados”... Aciertos y desaciertos de la Ley 100 vistos desde Ecuador El presidente de la Fundación Ecuatoriana para la Salud y el Desarrollo, Fesalud, el doctor Fernando Sacoto, analizó los primeros 10 años de Ley 100 desde una perspectiva externa, fuera de la dinámica de aplicación de la ley en el ámbito colombiano... Asofondos - Ley 100 buena, pero si se ajusta con reformas en pensiones / Otras voces del sector salud en los 10 años de la Ley 100 PPara el presidente de la Asociación Colombiana de Administradoras de Fondos de Pensiones y Cesantías -Asofondos-, el doctor Luis Fernando Alarcón Mantilla, los mayores logros de la Ley 100 en materia de pensiones, son básicamente: la reforma del régimen de prima media, aunque fue parcial y fue necesaria completarla con la ley 797 del 2003; y la creación del régimen de ahorro individual, cuyos buenos resultados se reflejan en el alto número de afiliados, el capital o ahorro acumulado y la rentabilidad.