Problemas del Sistema de Seguridad Social en Salud en 10 años de implementación Román O. Restrepo Villa OD. MSP. Profesor Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia En el análisis de los problemas del sistema deben señalarse unos del diseño que constituyen sus problemas estructurales y otros de la implementación, que constituyen sus problemas coyunturales. Este prioriza los que a juicio del autor son los más relevantes y definitivos, sin desconocer otros de gran importancia. Un sistema sin metas de impacto y el aseguramiento de medio a fin El primer principio del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el de Universalidad, que en nuestro sistema significa cobertura universal de aseguramiento, sin que necesariamente esté ligada a la universalidad de cobertura con prestación de servicios, como se ha demostrado en diversos estudios y publicaciones serias en el país. Tenemos pues, aunque sin cumplirse, una meta de cobertura pero ninguna meta de impacto. Ni la formulación del sistema, ni sus máximas autoridades, el Ministerio de Salud o de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, recogen las metas fijadas años atrás en el marco de la meta Salud Para Todos en el año 2000 (SPT/2000) ni fijan nuevas, y no tener metas de impacto aunque si de cobertura, significa lo mismo que reunir a todo el mundo y no saber para qué. Así, el aseguramiento se convirtió en una meta en sí misma. Este acapara la acción e inversión del Estado, aún sin relación con el desarrollo de los servicios de salud. Asimismo se piensa que el aseguramiento lo resuelve todo, que su mecanismo es suficiente para garantizar la salud de la población y es motor generador de la preocupación de los aseguradores sobre la salud de sus afiliados y de las acciones en consecuencia. Como si fuera poco, los aseguradores pervitieron su papel actuando además como administradores de los recursos y como intermediarios entre afiliados y prestadores de servicios, limitando el acceso de los primeros, y la calidad, la oportunidad y hasta la ética de los segundos. La proyección inicial del escenario económico El escenario económico diseñado para la implementación de la reforma resultó por decir lo menos visiblemente optimista y al decir de algunos centros investigadores como Fedesalud, equivocado en sus cálculos. El crecimiento económico y el comportamiento de los ingresos, del desempleo y del subempleo, son en gran medida responsables del estancamiento del sistema. Por otro lado, el diseño de mercados de salud supuso condiciones de mercado en todas las poblaciones del país, lo que resulta ilusorio y desenfocado para el 80% de nuestros municipios, con menos de 30.000 habitantes y un hospital local que posee todos los servicios de primer nivel de atención, lo que no representa una opción para el interés privado que genere la anhelada competencia. Tipo de mezcla público-privada La participación privada, antes solo en la prestación de servicios, resulta ahora definitiva en la dirección, administración, manejo de los recursos financieros y prestación de servicios, y se hace desde los altos intereses del capital. Esto trajo como resultado un fuerte conflicto entre el carácter público que la Constitución le da al servicio de salud y el propósito de rentabilidad económica del sector privado, que antes que pensar en los fines más altruistas de un sistema de salud como el bienestar de la población, su calidad de vida, el desarrollo en los términos integrales en los que hoy se define el capital humano y social para el país, requieren obtener resultados financieros para sus accionistas. La intervención del Estado se cambió por un papel regulador, lo que ha supuesto un debilitamiento de la autoridad sanitaria, tanto nacional como territorial, y este se limitó esencialmente a la reglamentación, hoy francamente excesiva, siendo notoria la ausencia de orientaciones técnicas y de políticas de salud, además de la complacencia con la que se mira el manejo de los recursos financieros y la indulgencia con que son tratados los actores fuertes del sistema, los aseguradores, haciendo casi inexistentes la vigilancia y el control. Lo anterior contribuye para que hoy los jueces controlen más el acceso a los servicios de salud que la propia estructura institucional del sistema. El promocionado papel modulador del Estado en las relaciones entre diferentes actores de cara a los beneficios de los afiliados, es débil y escaso, teniendo hoy servicios desarticulados y fragmentados, factor esencial que afecta la calidad de la atención, que en el sistema debe entenderse más allá del ámbito de cada acción particular. De otro lado, ahora el Estado enfoca su responsabilidad casi exclusivamente a la población pobre y la desarrolla a través de los subsidios a la demanda que favorecen el mercado del aseguramiento, pretendiendo que esta forma de inversión de recursos públicos es más eficiente que la de subsidios a la oferta. Sin embargo, nunca antes como ahora se tienen tantos recursos para la salud como gasto público y privado, a la vez que el aseguramiento apenas supera el 50% de la población; los problemas de acceso a los servicios se mantienen y entre sus causas, las barreras económicas continúan y las funcionales se incrementan, y los resultados en coberturas con programas básicos como vacunación y estado de salud, son malos e inequitativos. Manipulación política del Sisbén y de los subsidios para la salud A las críticas bien fundadas a la política de focalización y al instrumento mismo, el Sisbén, se suma la comprobada manipulación politiquera de este y de los subsidios para la salud, lo que desvirtúa aún más el papel del Estado diezmando la credibilidad de la población, ahora paradójicamente, única acusada de tales manejos inadecuados. Para terminar, de este análisis no puede excluirse la selección del riesgo implementada por las Empresas Promotoras de Salud (EPS) privadas en contra de grupos vulnerables de la población, y la selección adversa en contra de la EPS del Seguro Social, en la que debido a ella, se concentró la población de mayor riesgo y del más alto costo. Más información... 10 años de Ley 100 Consensos, disensos, perversiones y fantasías Cuando el 7 de agosto de 1990 el presidente César Gaviria Trujillo saludaba a los colombianos en su discurso de posesión con aquella lapidaria frase de “Bienvenidos al futuro”, tal vez fueron muy pocos quienes alcanzaron a comprender el significado real de la entraña de esta promesa y muchos menos los que lograron vislumbrar lo que podía aparejar para el país estas palabra... 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