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El pasado 15 de octubre fue expedido el decreto 2309 de 2002
por el cual se define el Sistema obligatorio de garantía
de calidad de la atención de salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), luego de pasar por un
interminable proceso de ires y venires que parecía
de nunca acabar.
Con respecto del tema de calidad en salud en este país
"del Corazón de Jesús", es inocultable
el atraso que en el SGSSS tenemos, pues aunque su rememoración
hace parte de la cantaleta diaria de los aseguradores, los
prestadores, los entes de control, los proveedores y los usuarios,
es bastante diciente el hecho que a estas alturas del partido
estemos promulgando un decreto para organizar un Sistema de
calidad para la atención en salud. La Ley 100 se expidió
en diciembre de 1993 y el primer decreto de esa reforma que
organizaba un Sistema de calidad se expidió solo hasta
finales de 1996, para luego quedar sin piso porque no respondía
a las necesidades del SGSSS con las evidencias que dejaba
su puesta en marcha, y posteriormente por la expedición
de la Ley 715 de 2001.
Luego de la lectura cuidadosa del decreto -y por supuesto
concatenando todo lo que ha sucedido a su alrededor-, se evidencia
lo siguiente:
1. Es un logro para el sistema de salud contar con regulación
específica para la calidad de la atención en
salud, pues hemos estado ante una situación crítica
por cuenta de una reglamentación inadecuada que no
estaba cumpliendo el papel requerido. Como consecuencia lógica
de lo anterior, el tema de la calidad pasó realmente
a un segundo plano, cediéndole toda su importancia
a las consideraciones de carácter económico.
2. El atascamiento en el que venía el proceso de regulación
en los aspectos de calidad en salud se ve sorprendido por
la rapidez con que el ministro de salud actual, el doctor
Juan Luis Londoño, replantea y expide el decreto, lo
que evidencia su deseo de colocar las cosas en orden y entregar
al SGSSS elementos de gestión que lo mejoren.
3. La norma trae aspectos positivos que indudablemente contribuirán
al logro de alcanzar más orden dentro del sector y
una mejor calidad en la prestación de servicios de
salud.
4. Luego de 9 años de reforma en salud, todos esperábamos
una norma de carácter sistémico, esto es, que
involucrara de manera equitativa a todos los actores del SGSSS,
que definiera de manera inequívoca sus diferentes componentes
y que planteara su futuro desarrollo reglamentario de manera
simétrica, pues así había sido anunciado
reiterativamente por todos quienes han tenido que ver con
el tema, ya sea de gobierno o de los diferentes grupos asesores
y consultores. Al terminar de leer el decreto no puede uno
menos que sentir cierto, desencanto al observar que este no
logra zafarse de lastres del pasado, cuando se consideraba
a los prestadores de servicios de salud como los únicos
que tienen responsabilidades en este aspecto; plantea por
lo tanto, un desarrollo ulterior fragmentario del sistema
de calidad e infortunadamente vuelve al error técnico
de confundir Sistema de calidad con Sistema de garantía
de la calidad. Analicemos con un poco de más rigor
estos planteamientos:
A. Sistema de calidad vs. sistema de garantía de la
calidad. Pareciera una discusión de carácter
semántico, pero en realidad no es así. De acuerdo
con el desarrollo teórico que en el mundo ha tenido
el tema de calidad -que no es nuevo y en el que no somos los
que más adelante estamos-, un Sistema de calidad tiene
tres componentes o subsistemas que son: Habilitación,
Acreditación y Garantía de la Calidad.
Ya en la regulación anterior de calidad en salud se
planteaba incorrectamente un "Sistema de garantía
de la calidad" -decreto 2174 de 1996-, dándole
a uno de los componentes de la calidad el carácter
de sistema, cosa que en el actual decreto se perpetúa
de nuevo y que a largo plazo traerá inconvenientes
de desarrollo conceptual y operativo. Aunque existen múltiples
definiciones de lo que es calidad de la atención en
salud, el insistir en denominarlo "Sistema de garantía
de la calidad", le termina imponiendo restricciones a
la definición en función de la prestación
de servicios al individuo. Desde una perspectiva más
amplia -llámese Sistema de calidad-, se involucran
múltiples elementos relacionados con la atención
en salud tanto al individuo como a la comunidad, de otros
procesos diferentes a la prestación misma de servicios
como los administrativos, científicos, etc. Por tanto,
si desde la definición misma existen limitaciones conceptuales,
éstas terminarán a la larga reproduciéndose
con el paso del tiempo en el desarrollo del sistema.
B. Asimetría en las responsabilidades. Es tal vez el
aspecto que más impacta negativamente y que deja más
preocupado, pues la construcción de un Sistema de calidad
en salud tiene que incluir a todos los actores que en él
participan y por supuesto las diferentes funciones y responsabilidades
que tiene cada uno, y es ahí donde el decreto se queda
corto. Plantea un extenso capítulo I dedicado a definir
todo lo concerniente a requisitos, condiciones y demás
temas que tienen que ver con la habilitación de los
prestadores; se le dedican 20 artículos. Sin embargo,
el capítulo II dedicado a definir los temas de habilitación
para los aseguradores, es un corto desarrollo de 5 artículos
en el que se dejan por fuera aspectos importantes que quedan
a la deriva y dependiendo de futuras regulaciones. Igualmente,
en el decreto quedan consignados elementos que resultan preocupantes,
como que para un prestador de servicios la vigencia de su
registro sea de 3 años y para un asegurador sea indefinida,
o que a los prestadores se les exija de manera puntual una
serie de requisitos de carácter técnico, administrativo,
financiero, etc. y se les establezcan igualmente planes de
visitas y controles, mientras a los aseguradores se les plantean
una condiciones etéreas y escasamente desarrolladas.
Ahora bien, otros actores del SGSSS no son tenidos en cuenta
como debe ser por este nuevo Sistema de garantía de
la calidad. Creo que es importante desarrollar los elementos
técnicos necesarios para la acreditación de
los profesionales de la salud y de los entes territoriales
que manejan recursos del sistema de salud.
C. Desarrollo no sistémico. El subsistema de Habilitación
es la base sobre la que se edifica el subsistema de Acreditación
y desde donde parten todos los elementos del subsistema de
Garantía de la Calidad. Si las definiciones del subsistema
de Habilitación son parciales e incompletas, no puede
esperarse un futuro desarrollo armónico del Sistema
de Calidad. Debo recordar que para que una atención
de calidad en salud se dé, también es necesario
que existan fluidos procesos de afiliación, de construcción
adecuada de redes de servicios, de desarrollo de procesos
que faciliten el acceso a los servicios, y de planes de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, etc. En
otras palabras, por ejemplo, no sirve de mucho para efectos
de la calidad final de la atención, que un asegurador
o un ente territorial tengan una red de prestadores excelentes,
si generan barreras al acceso o no tienen suficientes programas
de salud pública que impacten positivamente a su población,
etc.
El SGSSS se desenvuelve dentro de un mercado regulado, por
lo que la objetividad y el enfoque sistémico con que
se planteen aspectos tan importantes como este de la calidad,
se convierten por sí solos en elementos de control
y equilibrio para un sector que muestra signos de desequilibrio
de mercado.
Es imperativo que la reglamentación subsiguiente al
decreto corrija los aspectos en los cuales se le observan
falencias o que en el corto plazo se expida un nuevo decreto
que complemente lo que al 2309 le quedó faltando.
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