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Cuando
con las mejores intenciones del mundo y algunos sustentos
económicos que aparecían como muy viables a
comienzos de los años 90, se instituyó la Ley
100 de Seguridad Social en Colombia, uno de los más
fuertes argumentos era el desmonte del monopolio público
en el área de la salud, para abrir campo a todas las
bondades prometidas desde los diferentes rincones del mundo,
de la competencia privada.
No en balde, al definir el servicio público esencial
de la seguridad social, se acogieron como principios generales
de su prestación, la eficiencia, la universalidad,
la solidaridad, la integridad, la unidad y la participación,
a la espera de que la llegada de nuevos actores del sector
privado, contribuyeran con su gestión al logro de las
metas de ampliación de cobertura, facilidad del acceso
y mejoramiento de la calidad.
Para el caso del principio de eficiencia, éste fue
definido como la mejor utilización de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles
para los beneficios a que da derecho la seguridad social sean
prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Cuando
estamos a un poco más de 12 meses de cumplirse 10 años
del establecimiento de la Ley 100, se han tomado muchas lecciones
del funcionamiento del sistema, que de todas formas, implican
que existen cuestiones fundamentales pendientes de revaluación
e inclusive de nueva reforma.
Al parecer, se ha reconocido en forma unánime que la
existencia de entidades privadas y del sector solidario de
la economía en abierta competencia con las tradicionales
entidades públicas, generó un notorio dinamismo
en las afiliaciones y el reconocimiento de las prestaciones
contenidas en la Ley. Sin embargo, habría que entrar
a sopesar ese aumento de cobertura, porque buena parte del
crecimiento de las entidades privadas se dio con base en la
promoción de la desafiliación de las entidades
públicas, más que en la promoción de
un mejor servicio, como estaba planteado.
Hasta los más escépticos no podrían dejar
de reconocer que la apertura del mercado en el sector de la
salud, ha estimulado la competencia desde el sector público,
que ha procurado mejorar servicios para mantener sus afiliados
y aumentarlos en la medida de lo posible, en una actitud defensiva
de lo público ante lo privado.
Sin embargo, estamos aún distantes de ver convertidos
en realidad muchos de los objetivos que planteaba la Ley 100,
como el cumplimiento de los sueños y del respeto a
los derechos básicos y esenciales de los colombianos,
frente a las contingencias que depara el estar vivo en materia
de salud, trabajo, seguridad económica para la vejez
y riesgos de incapacidad.
Quedan aún por cumplir muchas de esas promesas de ríos
de leche y miel, que si bien han calado en el ámbito
internacional hasta exaltar a nuestro modelo de salud como
digno de reconocimiento e imitación en el mundo, todavía
muestran grandes vacíos, especialmente en los aspectos
de cobertura, acceso y calidad.
Queda igualmente pendiente, la participación de la
comunidad en los municipios y los departamentos del país,
para asumir el papel activo que le fue asignado dentro de
la Ley 100, como promotor, veedor y fiscalizador de las actuaciones
de las autoridades de salud, con miras a estimular esas autoridades
a cumplir las disposiciones legales que protegen los derechos
de los ciudadanos en los tres ámbitos de la seguridad
social.
La construcción del sistema de salud en la mayor parte
de los países del mundo ha tomado como mínimo
un espacio de 15 años en su implementación y
en Colombia continuamos en el proceso, reclamando en el mismo
la participación activa y colectiva de los académicos,
las organizaciones sociales, políticas y las entidades
públicas y privadas de todo orden, pero a las entidades
privadas por su carácter de tener ánimo de lucro,
se les pide racionalidad en la conquista de los mercados y
competencia leal, siempre en aras de tener un mejor sistema
y no simplemente unas utilidades derivadas de la salud convertida
en un negocio más.
La Ley 100 es una herramienta de construcción de una
mejor sociedad y por ello su aplicación debe tener
siempre ese norte en beneficio de todos y no de unos pocos
que se han hecho dueños de los medios de producción
dentro del sector de la salud.
La
irrupción de la privatización
Según el director del Centro de Ciencias Económicas
de la Universidad de Antioquia, Jairo Humberto Restrepo Zea,
la privatización hace parte de una de las tendencias
que desde hace unas dos o tres décadas vienen caracterizando
al mundo en todos los órdenes, en tanto se ha venido
desmontando el llamado Estado de bienestar, y aspectos como
la descentralización, la desrregularización,
hacen parte ahora de ese conjunto de tendencias.
Para precisarla conceptualmente, hay al menos dos maneras
de aplicar la privatización: una es desde el lado de
la demanda o del gasto, en tanto se privatiza la manera como
se compran los bienes y servicios; aquí estamos pasando
entonces en el mundo, de una época en la cual el Estado
a través de los impuestos generales, compraba los bienes
y servicios que demandaba la sociedad: salud, educación,
etc, etc. El impulso del cambio, presiona ahora el presupuesto
de las familias para que ellas compren o ayuden a comprar
directamente esos bienes y servicios; de esta forma, un primer
aspecto sobre este tema en Colombia, sería el que todavía
no hay una información muy clara sobre la forma en
que se ha recompuesto el gasto de salud; es decir, no se sabe
a ciencia cierta si las familias están gastando más
recursos en forma directa en salud o si ellas incrementaron
su esfuerzo en la cotización. Queda por saber sobre
todo, según los diferentes niveles de ingresos, si
algunos están haciendo más esfuerzos que otros.
Por ejemplo, se dice que los copagos y las cuotas moderadoras,
en muchos casos pueden ser una limitante para el acceso, porque
la gente no alcanza a pagarlos; en ese punto hay un interrogante
que de alguna manera las carteras de los hospitales dan cuenta
de ello: en una investigación realizada por el Centro
de investigaciones Económicas, los usuarios manifestaban
sentir en ocasiones vergüenza de solicitar servicios,
porque tenían una deuda pendiente. Esa constituye una
especie de la primera perspectiva de la privatización
que está en marcha en Colombia en el sector salud,
explicó el experto.
Agregó además, que todavía se sabe sobre
lo que afecta a la población vinculada y al régimen
subsidiado, junto con la red de prestadores que le ofrece
servicios a ellos, porque la cartera de estas se llena con
deuda de ellos.
La otra privatización es del lado de la oferta o de
la producción, donde lo que se privatiza son los medios
de producción; es la posibilidad de que los agentes
privados participen en un mercado. Aquí otra vez la
privatización tiene diferentes connotaciones: una es
que el Estado venda lo que es público en salud en Colombia,
lo cual no se dio porque no se ha vendido lo público,
no se vendieron los hospitales; lo que se ha dado es otra
manera de aplicar la privatización y es sencillamente
permitir que ingresen al mercado los particulares a competir
con los agentes públicos; en conclusión, ha
habido un crecimiento importante de la oferta privada, señaló
Restrepo Zea.
Privatización
sin fines de lucro
Explicó el director del Centro de Investigaciones Económicas,
que la privatización no siempre lleva el estigma del
interés del lucro, o sea que hay otro esquema de privatización
que podría llamarse "corporativización",
en donde intervienen agentes privados que no tienen fin de
lucro; valga señalar que en el sistema colombiano de
salud, una de sus complejidades es esa: que participan agentes
con diferentes objetivos.
Hay agentes privados que no tienen fin de lucro, como son
las fundaciones hospitalarias, el caso del hospital Lorencita
Villegas que no era público, el caso de varias EPS
y ARS de economía solidaria y otras instituciones.
El tema se vuelve entonces bastante complejo, porque se parte
de un elemento abstracto como es la privatización,
que significa colocar bienes y servicios en manos privadas;
pero cuando se concreta el concepto, se encuentran esas dificultades
que señalo y donde insistiría que dentro de
la oferta participan agentes públicos y privados, y
en los solos privados, hay muchos que se parecen a los públicos
porque no tienen fin de lucro, su interés es servir
al prójimo etc., como es el caso del Hospital Universitario
San Vicente de Paúl y de otras fundaciones que conocemos
en nuestro medio, señaló el académico
Incluso recordó como muchos hospitales de Antioquia
eran privados y dentro de todo el fenómeno de la certificación
y la descentralización, fue un lío aclarar la
naturaleza jurídica de todos esos organismos porque
eran de naturaleza privada, aunque recibían recursos
públicos. Frente a éste panorama, uno de los
aspectos que puede preocupar es el tema de cómo funciona
el mercado, de manera que las contrataciones y las negociaciones
que se reflejan en cosas como el pactar tarifas y otros aspectos,
vienen siendo los más importantes; ya estaríamos
hablando entonces de un mercado que podría llamarse
mixto, un mercado plural donde participan muchos tipos de
agentes. La mirada sobre ese mercado, sería ver cómo
se negocia, de manera que los agentes pagadores que son las
direcciones territoriales, las EPS y las ARS, entran en negociación
directa con los prestadores, surgiendo de allí unas
modalidades de contratación sobre las tarifas y la
negociación de las formas como se van a prestar los
servicios, concluyó el catedrático Jairo Humberto
Restrepo Zea.
Hay
discrecionalidad para la contratación
Para el caso de Antioquia hay una red pública y una
red privada, y no existe norma alguna dentro de la Ley 100
que establezca porcentajes de contratación; en general
hay discrecionalidad para el efecto, siendo la única
excepción la de que en el régimen subsidiado,
las ARS deben contratar al menos el 40% de sus recursos de
capitación con la República. Por lo demás,
pueden contratar con quien quieran, lo mismo que las direcciones
locales también; de hecho, ha habido conflictos en
varios municipios donde el alcalde, incluso con intereses,
promueve cierta entidad privada. Entonces eso es lo que se
va configurando en un conflicto donde hay que estar alerta,
atentos a que esas contrataciones estén sometidas a
una gran transparencia, donde incluso en un caso extremo exista
una subasta para elegir al mejor prestador, pero eso sí,
que exista una responsabilidad muy grande, de quien está
contratando garantice la oportunidad y calidad en la atención
y el servicio.
Una de las complicaciones en salud, es que dada la crisis
y una cierta abundancia de la oferta, hay agentes interesados
en contratar por muy bajo precio, y el interrogante es sobre
la calidad del servicio. Aquí cabría preguntarse
si en los contratos firmados se define un monitoreo sobre
la calidad, que sería muy interesante de explorar,
porque no es lo mismo contratar con un agente privado muy
consolidado, de prestigio y demás, que pueda tener
una tarifa superior al mercado y que puede llegar a tenerla
debido a sus costos, a contratar con unos agentes muy pequeños
que no pueden dar garantía en términos de su
permanencia en el mercado y otras serie de cosas, así
ofrezcan el menor precio. Esas serían las aristas que
hacen bien interesante el debate, porque en salud, los costos
están muy asociados a la calidad; se puede contratar
con un costo más bajo, pero posiblemente se esté
amenazando la calidad entendida en términos de oportunidad,
el tipo de profesionales que esta atendiendo y el tiempo de
servicios. El asunto no es de mero número, de cuánto
cuesta, sino de como lograr estandarizar una calidad mínima,
que es el tema que se ha intentado reglamentar con el tema
de los requisitos esenciales y otros más. Por eso es
muy importante ponerle atención a este aspecto de cuál
es la calidad mínima, como para que la competencia
llamada leal (si pudiera llamarse así una competencia
donde una entidad contrata con más bajo costo, pero
explotando los profesionales de la salud, aprovechando el
desempleo, etc.) dispute en el mercado la contratación.
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