Este panorama se desprende del sistema mismo, ya que en la Ley 100/93, sólo uno de los 289 artículos establece el llamado Plan de Atención Básica PAB- que trata sobre el beneficio de la salud colectiva o problemas individuales de alta externalidad, y que junto con el Programa de Prevención de la enfermedad y Promoción de la salud, constituyen las 2 únicas bases que sostienen el andamiaje de lo que debería ser la protección de la salud pública en el ámbito nacional.
Salud pública vs Descentralización
La salud pública como práctica política se ejerce en el territorio del poder, pero es el municipio su escenario natural, en el cual se descargan cada vez con mayor fuerza, complejas problemáticas que no esperan al mediano o largo plazo, sin contar con los recursos tecnológicos, administrativos y económicos para encararlas. La Ley 10/90 distribuyó competencias entre la Nación y entidades territoriales, y la Ley 100/93 los estableció como mercados abiertos, donde se compite por el aseguramiento; el mercado y la descentralización bajaron las acciones de salud pública por ser una alianza que favorece la privatización. La salud pública se convirtió entonces en la gran damnificada de la descentralización, porque no se hizo con la transición necesaria y la Ley 100 descargó un impacto negativo sobre sus funciones y sobre la situación de salud de los colombianos, porque se pensó en la salud privada e individual, se presentó una evidente pérdida de la promoción y la prevención a pesar de asegurar la financiación respectiva, y al desmontar el recurso humano de promotores, se asfixió el avance logrado hasta entonces. A la Ley 100 se le criticó que se dedicó al aseguramiento y al asistencialismo, todo lo cual deterioró la salud pública y la llevó al fondo del escenario a desempeñar un papel secundario.
Además, cuando se puso en marcha el PAB en 1996, se empezaron a destinar importantes recursos para su aplicación en los municipios, de manera que los dineros llegaron a localidades no habituadas a este flujo de recursos y peor aún, a manos de los encargados de la salud, alcaldes y/o directores de salud que poco o nada sabían del tema pero sí mucho de desviación de recursos o de utilización de éstos en otros frentes (lo que a la larga termina configurando peculado por apropiación diferente). La descentralización no fue perjudicial para la salud pública por sí misma, sino por virtud de la corrupción y de la forma equivocada de aplicar los lineamientos del PAB; se puede concluir incluso, que "la autonomía territorial funciona para pedir plata, pero no para cumplir con las funciones; y de los afiliadores podría decirse lo mismo", afirmó una alto directivo del Ministerio de Salud, que pidió omitir su nombre.
Román Restrepo Villa, coordinador del Centro de Estudios de Seguridad Social de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, explica que al establecerse un plan de beneficios centrado en el POS, un plan que se preocupa de la enfermedad y del paciente, al PAB se le asigna un disminuido papel complementario para velar por la salud pública, promover la salud y prevenir la enfermedad desde lo colectivo. Agregó que antes de la Ley 100, las acciones de salud pública eran más integrales e integradas al desarrollo del sistema, pero ahora, todo el énfasis se pone en el POS, por lo que las IPS incluyendo las del Estado, giran alrededor de la atención al enfermo y no de la promoción y prevención en la población saludable; ya compiten por captar al cliente, el enfermo, y todo el mundo olvida la acción colectiva envolvente por prevenir la enfermedad y por hacer las acciones tendientes a cambiar las condiciones y estilos de vida productores de la enfermedad en la población. La lógica del sistema no entiende el trabajo en salud pública y deja al PAB como una serie de acciones técnicas en salud, un recetario aplicado tímidamente o no aplicado, sin convocatoria intersectorial, porque toda la atención se centra en la enfermedad, indicó.
La ilógica del sistema: Panacea antes que Hygea
La mercantilización de la salud después de la Ley 100 tendría su razón de ser en el tener población afiliada saludable que no demandara prestación del servicio, y que fortaleciera con este ahorro de largo plazo la atención para la población enferma, satisfacción que favorecería a todos los actores del sistema, pero al centrarse éste en la atención a la enfermedad, irrumpe la lógica del sinsentido y se prefiere asumir entonces, una acción curativa Panacea- antes que preventiva Hygea-, tan sólo por obedecer a intereses de todo tipo, demostrando así la incongruencia del sistema mismo y la incurrencia en un desahorro, mientras se predica y se recalca el predominio y la necesidad de la prevención.
Román Restrepo señala que se perdió la visión integral de la salud pública, que involucra todas las condiciones de vida y frentes del desarrollo; un quehacer que apenas hoy se está tratando de adecuar al PAB; un sistema de información y referencia territorial en los municipios, porque ya no se sabe como antes, en qué zonas de la comunidad hay factores de riesgo ni se tienen estadísticas sectoriales; todo el personal promotor que por exigencias del mercado y del sistema, fue el primero en eliminarse en los hospitales y entidades, sin ser absorbido por las Direcciones Locales de Salud DLS- como estaba planteado. Con todo esto, los grandes logros anteriores a la Ley 100 se fueron al traste, y vemos caídas dramáticas en coberturas de vacunación, inferiores al 85%, similares a los de años 80, o indicadores de malaria, dengue, sida y tuberculosis semejantes a los de países africanos. Y si agregamos unas Direcciones Locales de Salud sin personal idóneo, donde el director tiene un amplio espectro de perfiles, desde profesional hasta técnico, desde maestro de escuela hasta peluquero, y que además está integrado en otras dependencias, no tiene el entrenamiento necesario en salud pública. Además, las instituciones privadas son las que forman hoy día a los administradores de IPS, con criterios gerenciales y empresariales en libre mercado, contribuyendo a la pérdida del saber en salud pública, ya que sólo entienden la lógica de la supervivencia institucional. Con la Ley 100, la salud pública pasó de ser preventiva a curativa, redujo la promoción a simple educación en hábitos saludables que no transforman las condiciones de vida, y abandonó la responsabilidad colectiva y estatal por la individual, agregó Restrepo Villa, y hoy existe amenaza nacional de epidemias por enfermedades que estaban en proceso de erradicación hace una o 2 décadas o por el crecimiento del SIDA y las Enfermedades de Transmisión Sexual o ETS, lo que nos deja con un sistema que puede reventarse financieramente porque si sólo atiende los problemas una vez presentados y no actúa en prevención y en promoción, se colapsará y no existirá toda la plata del mundo para atender todos los eventos que pudieran presentarse.
La escasa prevención prima sobre la promoción
El salubrista John Flórez afirma que si la salud pública ha sido la gran ausente de la reforma, la promoción de la salud debería ser el núcleo de una reforma sanitaria integral, porque es más ambiciosa que la prevención, al aspirar a la salud como algo más que la ausencia de la enfermedad, y al impulsar a las personas hacia estados de mayor fortaleza estructural, mayor capacidad funcional y mayores sensaciones subjetivas de bienestar, y por tener una visión positiva de la salud, al apuntar más a la vida, al desarrollo y a la realización del ser humano. La prevención es más de ámbitos clínicos e individualistas, y la promoción es más de ámbitos sociales, al propender el mejoramiento del bienestar comunitario. La prevención es básicamente del sector salud, con alcances limitados, y la promoción es intersectorial, con alcances más amplios. En la prevención, el control eminentemente técnico permanece en el agente de salud, y en la promoción el control se transfiere enteramente a la comunidad.
Concluye John Flórez, que el sistema asigna unos recursos al rubro conjunto que se llama Prevención y Promoción, pero la reglamentación y la ejecución del presupuesto se ha aplicado fundamentalmente a actividades de prevención de enfermedad, mientras para promoción es mínima la participación. La resolución 3997/96, que reglamenta actividades de promoción y prevención a cargo de EPS, enuncia en 11 artículos exactamente 11 actividades de prevención: de las alteraciones del crecimiento y desarrollo, de la salud visual y auditiva en menores de 12 años; de Infecciones Respiratorias Agudas -IRA- y de Enfermedad Diarreica Aguda -EDA- en menores de 5 años; de enfermedades inmunoprevenibles definidas en el PAI y de alteraciones en salud bucal; de alteraciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; de las ETS e infección por VIH sida; de enfermedades cardio-cerebrales y cáncer (especialmente de cérvix, mama y estómago); de tabaquismo, alcoholismo, farmacodependencia y de enfermedades crónicas y degenerativas. Apenas ahora y lentamente, se han establecido algunas modificaciones que no son suficientes ni trazan una política global de promoción de tipo estratégico, que desarrolle la salud. Por eso, Flórez propone que se separen las actividades de promoción, con presupuesto autónomo y con definición de un paquete mínimo de actividades de obligatorio cumplimiento para las EPS, disponible para todas las personas que deseen mejorar su salud y todas las personas sanas que están afiliadas.
La magíster en salud pública, Luz Stella Alvarez, afirma que en un sistema con acento en el acceso individual a la prestación de servicios curativos, se pierden o distorsionan los elementos colectivos, por lo que se concibe la salud pública y la promoción de la salud, no como un conjunto de políticas vinculadas del desarrollo social y económico que buscan mayor equidad y un cambio estructural en factores adversos de la salud, sino como actividades puntuales que pueden facturarse, propias básicamente del sector estatal de la salud, y que tienen como objetivo incentivar cambios en hábitos de vida y prevenir algunas enfermedades.
Frente a la objeción de que es elitista, cada vez se demuestra más que la promoción de la salud es más importante para países pobres que ricos, y cuando se dice que abarca demasiado y es imperialista, debe reconocerse que la promoción es la impulsadora de la democracia y de la participación en salud. Tampoco se le puede tildar de fascista, por imponer estilos de vida, porque en la verdadera promoción se tiene en cuenta la política y los ambientes que permiten estilos de vida saludables.
Sobre la ejecución del PAB, el mismo Ministerio de Salud reconoce que un importante porcentaje de recursos se aplica a la financiación de servicios de comunicación y publicidad por medios masivos sobre campañas, pero que lastimosamente estas acciones no se encontraron articuladas a propuestas integrales de intervención de los problemas de salud de los departamentos; incluso, señala que en los departamentos y distritos se siguen prestando acciones individuales, subsidiando servicios de las EPS encargadas de realizar estas funciones. Y aunque el Ministerio y el actual Plan de Desarrollo reconocen la situación caótica de la promoción de la salud, no se plantean cambios importantes al respecto, además de que su concepción equivocada de la promoción, la ha reducido a charlas y talleres de bajo costo y poco impacto dirigidos a pequeños grupos de personas. El Ministerio ahora dice que está obligado al diseño y ejecución de estrategias y metodologías integrales de información y comunicación, acorde con la realidad cultural de cada territorio o grupo de riesgo que se desea impactar.
Paradojas en la financiación del PAB
El PAB se ha financiado desde 1997 con recursos del Situado Fiscal, así: en 1997 recibió $55.125 millones; en 1998, $82.737 millones; en 1999, $94.391 millones; en el 2000, $102.798 millones y para el 2001, $152.305 millones, en presupuestos considerados reducidos para el alcance que debería tener el PAB.
La otra fuente de financiación del PAB es la Subcuenta de Promoción del FOSYGA, que recibe recursos del impuesto social a la venta de municiones y explosivoscon una tasa del 5%; en un país donde muchas veces se privilegia el presupuesto de guerra, destinado a producir más muertos y enfermos, la venta de municiones y explosivos es entonces la que financia campañas de prevención de la violencia y promoción de la convivencia pacífica. Igualmente, la Subcuenta de Promoción recibe 0.5 puntos de Compensación de los recaudos por cotización del régimen contributivo y la Nación también hace transferencias para programas específicos en los entes territoriales.
Los recursos sumados deben invertirse en actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento, lo mismo que en atención de enfermedades de interés de la salud pública para los afiliados de los regímenes contributivo y subsidiado, y de personal vinculado en los entes territoriales.
Es casi increíble que a pesar de tener un campo de acción tan amplio, la Subcuenta de Promoción siempre ha estado superavitada y que sus excedentes se hayan destinado a reforzar algún frente como vacunación contra Haemophilus Influenzae en 1998, atención a la epidemia de malaria en La Guajira a fines de 1999 y últimamente se trasladaron a la Subcuenta de Compensación para ayudar a cubrir su déficit.
En el sector salud desconcierta que a pesar de la asignación de estos recursos específicos para promoción y prevención, los agentes del mercado de la atención médica eluden la prestación de estos servicios sobre la base de la escasa rentabilidad directa, dificultad en la facturación y la convicción de que ante las altas externalidades que implican, las acciones preventivas son labor del Estado. Con excepción del tamizaje visual y la vacunación antirrábica, el PAB no se encarga de acciones de protección específica, de detección precoz y atención, porque éstas son de carácter individual y están articulados al POS; son entonces las EPS, ARS y entidades adaptadas, las que deben contratarlas y ejecutarlas, y luego presentar su reporte cada 3 meses con los indicadores de cumplimiento y de falla (ahora llamados Centinelas de Calidad), para demostrar utilización de recursos que les son reconocidos por la Subcuenta de Promoción. Sin embargo, ante la falta de ejecución, se incurre en los superávits sucesivos de esta Subcuenta, tales como el de 1998, cuando el recaudo fue superior al presupuestado en 83.2% mientras la ejecución sólo alcanzó el 15.9% y el del año 2000, cuando presentó un recaudo efectivo de 93.64% de la apropiación mientras la ejecución de gastos presentó compromisos por 7.10% de la apropiación.
Por el balance negativo que han arrojado en los últimos años los indicadores de salud pública y las actividades de promoción y prevención, no falta quienes digan que lo colectivo no les interesa a las EPS y que por eso no contratan estas actividades, y como sólo pueden contratarlas las EPS, el PAB sólo funcionará si el municipio, el departamento y el país, lo ponen a funcionar, y si la sociedad en general y la comunidad del sector salud en particular, así lo exigen a los actores comprometidos.