Modificaciones al subsidiado para mejorar operatividad Juan Carlos Arboleda Z. - Periodista - elpulso@elhospital.org.co En su último acto, el pasado 29 de mayo, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS- aprobó un Acuerdo que modifica la operación del régimen subsidiado en Colombia; más que una transformación de fondo, el Acuerdo busca formular una estrategia de ajuste a la operación al régimen, que permita mejorar el acceso de la población beneficiaria y simultáneamente incrementar la eficacia de los procesos, la oportunidad del flujo financiero y responder a los requerimientos de la Ley 1122/07. El documento técnico estudiado y aprobado por el CNSSS, es resultado de un trabajo de 18 meses del Ministerio de la Protección Social; Leonardo Cubillos, Director de Gestión de la Demanda del Ministerio, afirmó en el Congreso Nacional de Acesi en Medellín en agosto pasado, que luego del diagnóstico efectuado por el Ministerio sobre la operatividad del subsidiado, se propuso una revisión, actualización y propuesta de ajuste a los acuerdos 244, 294 y los demás que en el tiempo los han modificado, y expedir actos administrativos reglamentarios y establecer planes de trabajo interadministrativos entre los actores del sistema, buscando una armonización de las intervenciones. Según Cubillos, pese a que la Ley 100/93 tiene como uno de sus pilares la eficiencia, el marco legislativo del régimen condiciona de facto y per se, una operación ineficiente que hacía urgente modificarlo: “Las propuestas de operación que el Ministerio llevó al CNSSS buscaban disminuir la pérdida de bienestar, pero el régimen subsidiado dado el marco legal es per se ineficiente, y la existencia de contratos y de múltiples actores condiciona una ineficiencia de facto”. Estrategia integral de intervención El Acuerdo que modifica la operación del régimen subsidiado, es una medida dentro de un conjunto de propuestas que tiene el Ministerio como estrategia integral de intervención del régimen, y cuyo objetivo prioritario es mejorar el acceso de la población. “El objetivo no es que se hagan mejores contratos, ni que fluya más fácil el dinero, ni que carguen más las bases de datos, esos son objetivos intermedios; el objetivo es el acceso efectivo y eficiente de la población beneficiaria a los servicios de salud”, indicó Cubillos. El Acuerdo aprobado por el CNSSS irá acompañado con resoluciones reglamentarias referentes a los estados censales y a la evaluación y autorización regional; un segundo elemento es la estimación de la capacidad de pago de la población, ya que existen 24 millones de cupos contratados (un millón en subsidios parciales); de ese total, hay 19'600.000 personas identificadas en bases de datos, lo que arroja 4'400.000 registros no identificados, originando problemas de flujo caja; pero además, según estimaciones de la ultima Encuesta de Calidad de Vida cruzadas contra resultados preliminares del Sisbén III, sólo 16 millones serían beneficiarios óptimos para un subsidio total, lo que implica la existencia de 7 millones de personas subsidiadas que tienen alguna capacidad de aporte. El Acuerdo Leonardo Cubillos resaltó las principales modificaciones del Acuerdo: El capítulo II se refiere a identificación técnica de beneficiarios del régimen, descritos como “población pobre y vulnerable, sin capacidad de pago para cubrir la cotización”, excluyendo a quienes tengan vinculo laboral, que reciban pensión (a menos que sea del Fondo de Solidaridad Pensional), beneficiarios de otras personas y afiliados a un régimen especial o de excepción; el artículo 4 ratifica la encuesta Sisbén como mecanismo de identificación de beneficiarios, y el artículo 6 permite el uso de listados censales como herramienta de identificación para grupos poblaciones específicos: población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, población en condiciones de desplazamiento forzado, comunidades Indígenas y ROM, población desmovilizada y sus núcleos familiares, personas mayores en centros de protección, población rural migratoria, personas del programa de protección a testigos y población indígena. En el capítulo III se consignó la forma de selección de beneficiarios; el artículo 8 elimina la priorización y la reemplaza por la identificación de población elegible en un listado único nacional, depurado de la encuesta Sisbén y de listados censales, una vez validada la incapacidad de pago del beneficiario; el artículo también determina que los subsidios parciales con aportes complementarios serán otorgados a personas Sisbén 3 sin capacidad de cubrir toda la cotización; el artículo 11 declara que los recién nacidos hijos de beneficiarios o afiliados del subsidiado, serán afiliados de manera obligatoria al régimen sin pasar por procesos de selección El artículo 12 trae importante modificación sobre la injerencia de los entes territoriales en la selección de beneficiarios, ya que no es solo el alcalde o el nivel municipal el único responsable de la identificación de potenciales beneficiarios. El Acuerdo plantea que la alcaldía realiza la encuesta Sisbén, se envía a nivel nacional donde junto con los listados censales se cruza con información de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) y luego de confrontar con otras variables se determinan los beneficiarios uno por uno, desde el nivel nacional; de allí se envía una comunicación al municipio informando nombres y cédulas de quienes se pueden afiliar, lo que implica centralización casi total del proceso. El capítulo IV hace referencia a la afiliación y garantías a la libertad de elección; en igual dinámica del capitulo anterior, una vez los municipios reciben el listado de beneficiarios aprobados, y suponiendo que el ente territorial tiene cobertura universal, el Ministerio plantea que ya no tiene sentido hacer procesos de libre elección, entendidos como la feria pública en la cual los aseguradores ofertan sus entidades. El nuevo mecanismo sería que el municipio enviará a cada persona una comunicación informando su afiliación, acompañada del listado de EPS-S y cartas de desempeño de las mismas (orden 28 de la Sentencia T-760); a partir de allí, cada persona iría a las dependencias de las EPS y éstas verificarán contra las bases de datos del BDUA, que el beneficiario sea elegible. El artículo 17 determina que la permanencia mínima en una EPS-S será de un año; la afiliación se podrá efectuar durante todo el período contractual. El artículo 18 permite que en municipios con cobertura universal la afiliación se haga en las IPS, siempre y cuando no sea en la prestación de servicios de urgencia ni hospitalización; se cambia el término de cobertura “universal” por cobertura “superior”; (considerada superior a 90%) los artículos 31 y 32 prohíben a EPS y a entes territoriales utilizar mecanismos de selección de riesgo para dificultar la afiliación. El capitulo V comienza con el artículo 34 dedicado al traslado de beneficiarios entre EPS-S, el cual se podrá efectuar todos los años sin necesidad de autorizaciones para los períodos, y siempre y cuando se haya permanecido por lo menos un año en la misma EPS-S. Para el traslado entre regímenes y suspensión de cupos, el articulo 38 ordena que a los afiliados que pasen al contributivo se les suspenda la afiliación al subsidiado durante un año, y centraliza a nivel nacional el tema con el fin de optimizar la utilización de bases de datos del BDUA, alimentada también por el sistema PILA; de ahí que operativamente se detectará cuando un afiliado empiece a cotizar y automáticamente es registrado en la base del contributivo y se suspende del subsidiado, sin esperar informes del municipio. El capítulo VI está destinado a tratar la multi-afiliación; según el artículo 48, la Nación se encargará de identificar, nivelar y definir casos de multi-afiliación en el régimen subsidiado, dado que el Ministerio de la Protección Social es el único ente con todas las bases de datos: de ahí su función de depurador y de informar a entes territoriales. El mismo artículo también determina que las EPS-S que hayan recibido recursos de UPC-S por el período en que se detectó la multiafiliación, los deberán reintegrar en la liquidación del contrato. El articulo 49 del capitulo VII si bien permite el retiro de las EPS-S de un municipio con la presentación de una carta con 120 días de anticipación a la terminación del contrato, también establece que el regreso de esa EPS-S al mismo municipio no podrá efectuarse antes de transcurridos 3 años; cuando el retiro se produce en más del 40% de municipios de una región, la aseguradora perderá su autorización regional para la siguiente vigencia contractual y sólo la recuperará una vez se inicie el proceso de autorizaciones. El sensible tema de contratos está en el capitulo VIII y plantea 2 modificaciones importantes: el artículo 54 introduce para la estimación de cupos en los contratos en los municipios con cobertura “superior” un factor de ajuste, que según cálculos del Ministerio podría ser del 5%, correspondiente a cubrir la movilidad de la población sisbenizada que migra cada año; otro factor de ajuste incorpora muertes y nacimientos. El artículo 56 ordena incluir en la minuta de contratos entre municipios y EPS-S, unos indicadores de resultados en salud mínimos (requerimiento de Ley 1122/07) que entregará el Ministerio, más otros que puedan acordar las partes; y aunque el Acuerdo no lo menciona, se espera que el contrato entre EPS-S e IPS incorpore también estos indicadores, de manera que el ente territorial pueda medir la efectividad y eficiencia de la red prestadora y aseguradores en función del cumplimiento de indicadores pactados. El artículo 58 establece los contratos en modalidad electrónica y digital entre entes territoriales y EPS. El capitulo IX del Acuerdo hace referencia al cumplimiento de la responsabilidad de entes territoriales en la operación del régimen subsidiado: establece que el Ministerio fijará estándares técnicos, administrativos e indicadores de gestión que permitan garantizar que los entes territoriales cumplan las necesidades de operación; el artículo 73 determina que quien no cumpla los estándares mínimos, perderá sus competencia de operación del régimen, que serán trasladadas al departamento. El capítulo X establece condiciones en la estructura del mercado; el artículo 73 dice que el número máximo de EPS-S por región se determinará con base en el tamaño de la población; el artículo 78 permite que las aseguradoras participen en las 5 regiones del país modificando la regionalización, siempre y cuando cumplan con los indicadores de gestión y resultados de salud. El Acuerdo incluye en el capítulo XI un régimen de transición dirigido a entes territoriales sin cobertura “superior”, que sería alrededor de 27% de los municipios del país, con menos del 80% de cobertura. Finalmente, el capítulo XII trae medidas excepcionales como el artículo 91, que ordena que dos meses después de la publicación del Acuerdo solo se reconocerá como población afiliada al subsidiado, la que aparezca en el BDUA, lo que implica que será sobre esta cifra que se podrán efectuar las próximas contrataciones; la fecha máxima para suministrar la información fue el pasado 15 de agosto, según un instructivo del Ministerio, y desde entonces se recogen cupos contratados y no subidos a las bases de datos para crear una bolsa nacional de afiliación, que permitirá futuras ampliaciones de cobertura; el articulo 93 ordena un período excepcional de contratación entre el 1º de octubre de 2009 hasta el 30 de marzo de 2010 para contratos nuevos, sin ser prórroga ni adición; y el artículo 94 permite la transformación de subsidios parciales para municipios en cobertura “superior”: una vez depurada la información de beneficiarios el 15 de agosto, los cupos sobrantes de subsidio pleno podrán ser utilizados por quienes hoy reciben subsidio parcial de niveles 1 y 2 del Sisbén, sin poner nuevos recursos.   Más información... 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