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Gastando sin
respaldo presupuestal
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| Eso
es lo que en la práctica está pasando en estos
momentos en el país, con los gastos en medicamentos y
servicios No-POS: Se está generando un enorme pasivo
para el sistema de salud sin el respaldo de un presupuesto ó
de algún ingreso. Como anunciábamos hace meses
en este mismo periódico, el drama ya no es sólo
para el nivel nacional: los departamentos y distritos están
recibiendo cuentas por medicamentos y servicios No-POS que en
un semestre suman más de $500.000 millones, según
fuentes consultadas, lo que equivale a un crecimiento anual
de 1.200%. |
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El tema es más grave si se tiene en cuenta que estamos
en un ciclo bajo de la economía, con elevados niveles
de desempleo y subempleo, que provocarán disminución
del recaudo en la Subcuenta de Compensación del Fosyga
y del punto y medio de solidaridad, con la consiguiente pérdida
de vitalidad en la financiación del sistema. Como la
crisis económica depende de factores externos, no se
espera que la situación de empleo mejore este año,
incluso puede empeorar de acá a diciembre. Asimismo,
la pasada crisis económica de 1999 enseñó
y es en general aceptado, que así mejore la economía,
el empleo no mejorará antes de 2 ó 3 años.
Es decir, debemos prepararnos para 3 años de recaudos
austeros en seguridad social, y por lo tanto, no parece una
buena idea descapitalizar los TES para gastos coyunturales,
como medicamentos y servicios No-POS, porque esos recursos se
requieren para asegurar la cobertura. Si siguen creciendo los
gastos No-POS, como lo están haciendo, además
de amenazar la sostenibilidad financiera pueden atentar contra
la universalización de la cobertura.
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Los
gastos de medicamentos y servicios No-POS ascendieron a costos
equivalentes al 15% del recaudo de la Subcuenta de compensación
el último año y el 0,3% del subsidiado; es decir,
cerca de $1,4 billones en el contributivo y $98.000 millones
en el subsidiado. Se trata de un gasto que sigue creciendo y
que está impulsado por estrategias comerciales que son
insostenibles para el país y que ahora están recayendo
en los entes territoriales.
Entre las propuestas
Ante esta situación se vienen proponiendo muchas
cosas, como por ejemplo cubrir los gastos No-POS con recursos
de la Subcuenta ECAT, crear impuestos nuevos ó utilizar
las regalías. En cualquier caso debe tenerse en cuenta
que tenemos un déficit fiscal muy grande como para pensar
en más impuestos, que ya se están necesitando
$6 billones por año para pagar el déficit de las
pensiones consolidadas del presupuesto nacional, que sólo
algunos departamentos tienen regalías y que la Subcuenta
ECAT, en proporción, es muy pequeña frente a las
de Compensación o Solidaridad. Mientras se presupuestaron
ingresos para Compensación (contributivo), del orden
de $10,6 billones y de $3 billones para Solidaridad (Subsidiado),
la Subcuenta ECAT tiene ingresos 20 veces menores, por valor
de $0,6 billones, que ya están todos destinados; entre
tanto, los gastos por servicios y medicamentos No-POS pueden
llegar este año a $2 billones. Ello significa que no
habría manera de financiar estos gastos con recursos
ECAT, y si se desea imponerle este peso a nuevos impuestos habría
que pensar en por lo menos 3 o 4 puntos porcentuales más
de la base salarial, por ahora; o sea, mientras se apaga el
incendio, porque la sed y el deseo de ganar de muchos sectores
beneficiarios de este caos no tiene límite. Tratar de
equilibrar semejante nivel de egresos con recursos frescos,
sería una locura en estos momentos de la economía.
Es decir:
1. Aunque varios gremios y sectores han propuesto pagar servicios
No-POS con la Subcuenta ECAT, esto no es posible, sino de manera
coyuntural. Además de que los recursos no alcanzan, al
ritmo actual se van a requerir $2 ó $2,5 billones. Esto
marchitaría completamente esta Subcuenta, que además
ha servido para fortalecer los hospitales, tanto en dotación
como en pago de excedentes de facturación.
2. Se está generando un pasivo muy grande al sistema
de salud, que no tiene previsión presupuestal ni ingreso
que la sustente, y por lo tanto será una verdadera piedra
de ancla para la equidad, la universalización de la cobertura
y la sostenibilidad a largo plazo.
Otra tesis que circula alude a las reservas del Fosyga acumuladas
en TES, que todo lo solucionan. Existe la falsa creencia que
existen fondos inmensos, guardados en TES, que se pueden descapitalizar
para cubrir los costos de medicamentos No-POS. Falso. Los TES
apenas si suman $5 billones, cuando estamos hablando de gastos
por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS) por año
de $1,5 ó $2 billones, toda una locura. A ese ritmo de
gasto, el país se come los TES, el ECAT y el sistema
mismo entra en insolvencia y en la acumulación de unas
deudas sin previsiones de ninguna clase. Y todo esto enmarcado
en una situación económica de fragilidad.
Por otro lado, los problemas de cartera y flujo de recursos
vienen empeorando, y esto se debe especialmente a las bases
de datos. La cartera en IPS públicas a 31 de diciembre
de 2008 sumaba $1,763 billones, tal como se ve en la tabla siguiente: |
| Cartera
IPS públicas a 31 dcbre/08 |
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| De
estas deudas, las más importantes son las del régimen
subsidiado por problemas de la Base de Datos Única de
Afiliados (BDUA). Si se mira la deuda por niveles de complejidad
de la IPS, se encuentra que tal como muestra el siguiente gráfico,
todos los niveles están afectados pero especialmente
el tercero. |
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Cartera a IPS públicas a 31 dic. 2008,
según diferentes pagadores y valores |
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El
caso de hospitales y clínicas privados, no es mejor:
A 31 de diciembre de 2008 reportaron una cartera a un año
superior a $3 billones. El agravamiento de los problemas de
liquidez se debe sobre todo a la mala calidad de las bases de
datos, y también a un número muy elevado de deudas
mayores a 180 días que comercialmente se consideran de
difícil recaudo y que por tanto cuestiona la calidad
de las políticas contables para provisionar la cartera
y para conciliar las cuentas. Asimismo, la falta de una gestión
apropiada del Fosyga, a pesar de que muchos aseguradores dicen
que su gestión mejoró; otros señalan que
el consorcio fiduciario no cumple con un protocolo lógico
de revisión y conciliación de cuentas con las
entidades del sector, como sí deben cumplir, por ejemplo,
las EPS con los prestadores. No se hacen pagos parciales, se
devuelven las cuentas sin detallar adecuadamente las glosas,
no se cumplen términos de respuesta, se hacen nuevas
glosas cuando se presentan corregidas las anteriores, por razones
que no se habían notificado previamente.
Todo esto obliga a pensar en salidas como fortalecer el primer
nivel de atención y desarrollar los modelos de APS y
atención familiar, si se desea reducir el costo médico,
los problemas de alto costo y el exagerado uso de medicamentos
y servicios No-POS; resolver rápidamente el problema
de la BDUA y disminuir los errores e inconsistencias de las
bases de datos que conllevan una reducción de los recursos
del sistema para EPS e IPS; reglamentar el artículo 14
de la Ley 1122/07, fijando la lista de precios para medicamentos
y servicios No-POS; adelantar rápidamente las Guías
de manejo para enfermedades de alto costo que aún no
la tienen; buscar una fuente de recursos fresca -provisional-
para el pago de servicios y medicamentos No-POS en entidades
territoriales; y el ECAT no es suficiente a futuro para financiar
estos requerimientos. Pero sobre todo, el país está
abocado a entender que no puede gastar en servicios de salud
sin límite y que debe existir un Plan Obligatorio de
Salud ó como se llame, con un orden en donde primero
se garantizan los servicios de salud básicos y esenciales
de todos, y luego progresivamente se ofrecen los de mayor complejidad,
en la medida de las posibilidades . |
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