“No me digan que los médicos se fueron / no me digan que no tienen anestesia / no me digan que las pinzas se perdieron / y que el hilo de coser fue bordado en un mantel / no me digan que el alcohol se lo bebieron / que el estetoscopio está de fiesta / que los rayos X se fundieron / y que el suero ya se usó, para endulzar el café...”. “El Niágara en bicicleta”, Juan Luis Guerra
Esta hermosa canción popular habla de la crítica situación que enfrentan muchas instituciones de salud, y de lo difícil y casi infructuoso que resulta nuestro esfuerzo por superar tal situación: es como tratar de cruzar un caudaloso río en una bicicleta... Aunque no es tan dramática nuestra situación, sirve de abrebocas para poner sobre la mesa una vez más que, como bien señala una de las tristemente célebres Leyes de Murphy, toda situación, por difícil que sea, es susceptible de empeorar... y seguramente empeorará.
Por eso nuevamente conviene plantear que la austeridad, las restricciones y hasta las medidas impopulares tal vez representen el remedio amargo que hay que tomarse para tratar de sacar adelante las instituciones en estos momentos críticos. Las instituciones de salud no son ajenas a la actual crisis del sistema, acelerada -más que propiciada- por la reforma a la seguridad social, que cumplió 14 años de presentada pero apenas cumplirá 12 años de implementada... a medias, como suele suceder.
Por eso para introducirnos en el complejo campo de la contención de costos, es menester empezar por justificar tal proceder. La contención de costos no es en realidad una opción sino un imperativo en una Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS-, y sobre todo en nuestras actuales circunstancias. Disminuir el gasto, minimizar el desperdicio, racionalizar la inversión y controlar el uso de los recursos institucionales son condiciones sine qua non, para garantizar la viabilidad en el actual mercado de los servicios de salud. Garantizar la calidad, ampliar el portafolio de servicios, ofrecer valores agregados y optimizar la comunicación con los clientes, son maneras adecuadas de propiciar el progreso empresarial y de satisfacer las expectativas de los clientes internos y externos.
Toda esta teoría, aplicada a una IPS, puede traducirse en algunas alternativas que planteo a continuación, con la esperanza de enriquecer el debate y no como un intento de ofrecer soluciones teóricas mágicas -sacadas del cubilete- a la problemática institucional.
Rompiendo paradigmas
Existen algunos supuestos básicos que bien podrían ser reconsiderados como parte de este ejercicio. Tal vez el principal tiene que ver con la aparente necesidad que tenemos todos los actores del sistema de que haya “enfermos para todo el mundo”. O sea, clientela asegurada para poder seguir haciendo lo que mejor sabemos hacer: curar enfermos. Es la evidente crisis de nuestro modelo asistencialista, que hace agua, a pesar de que tengamos la certeza de que con nuestros escasos recursos es imposible garantizar asistencia sanitaria a toda la población.
Los aseguradores y hasta el mismo Estado siguen dándole la espalda a la opción del modelo preventivo por múltiples razones -algunas conocidas, otras parte de agendas ocultas-, de suerte que hasta nuestros progresos en el campo de la salud pública (otrora modelos para el país) se esfumaron, con consecuencias que apenas ahora se avizoran catastróficas (ej: el brote de fiebre amarilla, los inexcusables casos de rabia, etc.).
Otro paradigma sostenido contra viento y marea -tercamente apoyado en el anterior- es el relacionado con la productividad, entendida como conjunto de actividades y procedimientos realizados por unidad de tiempo y centro de producción, con la equívoca concepción de que entre más actividades se realicen, mayores recursos ingresarán al sistema, en una mal entendida analogía con los principios de la producción en serie.
Por tanto, y aunque parezca casi herético decirlo, la contención de costos debería pasar por la disminución de la productividad... de esa productividad entendida como todo el conjunto de actividades realizadas, aunque no efectivamente cobradas (o sólo en parte). Es fácil hacer un parangón con una entidad financiera: no es tan importante la cantidad de préstamos colocados sino la calidad de la cartera. Una cartera sana es garantía de verdadera productividad, una cartera morosa o irrecuperable es sencillamente ruinosa.
El inconveniente mayor es que un banco puede darse el lujo de castigar la cartera morosa y/o irrecuperable: las IPS no. Al menos no en las actuales condiciones del sistema. Una disminución selectiva de la productividad, que discrimine aquellos servicios que reiteradamente devienen irrecuperables (v.g. un gran porcentaje de los servicios facturados al subsidio a la oferta o aquellos que son motivo de glosas reiteradas por parte de los aseguradores), es una alternativa que no debería despreciarse.
Por esta razón, el primer y principal requisito de inversión de cada peso de nuestros recursos debería ser la garantía de recuperación de la inversión, peso a peso, así el margen de ganancia fuera mínimo o así nuestra única ganancia fuera la rentabilidad social. Pero el primer paso es garantizar la subsistencia. Eso es inobjetable.
Para garantizar que la recuperación será como mínimo equivalente -peso a peso- a la inversión, se debe contar con un depurado sistema de costos para tomar decisiones comerciales -de mercadeo institucional- que no atenten contra su sostenibilidad.
El otro requisito es, por supuesto, el conocimiento extenso y preciso de la propia y verdadera capacidad productiva y de la rentabilidad de esa producción... En los negocios no bastan las buenas intenciones ni las proyecciones optimistas.
La política gerencial de puertas abiertas al mercado representa una oportunidad de dar a cada quien lo que realmente necesita y en la dosis conveniente, y no sólo lo que el cliente cree que necesita (v.g. un paciente agudamente enfermo de una virosis seguramente se beneficia más de una consulta cuidadosa, integral, esmerada y con calidez, que de una serie desordenada de reconsultas, interconsultas y exámenes de control).
Se trata entonces de permitir el libre acceso de los usuarios a las instituciones para acoger la demanda, y tener al tiempo la privilegiada opción de modularla. Esto es, que tendríamos una oportunidad de oro para asumir incluso responsabilidades que otros han soslayado, pero que podrían brindarnos ventajas comparativas, así como una opción de servir de garantes de un mejor acceso al sistema para los desprotegidos usuarios. Para esto existen algunas alternativas muy llamativas, siendo la más importante el servir de filtro para tal acceso. Ya veremos cómo hacerlo de la mejor manera.

No obstante la materialización y la explotación comercial de tan significativas solemnidades -especialmente la de la Navidad-, el pesebre y los sentimientos que él despierta siguen siendo símbolos importantes aún desde el punto de vista simplemente humano, aunque, repito, lastimosamente explotados con fines comerciales. Ambas festividades nos permiten y nos invitan a reflexionar sobre la crisis que padece la familia, especialmente la familia biológica, reflexiones desde el punto de vista puramente antropológico, pues los aspectos religiosos y teológicos no son de mi incumbencia.
La familia es la base fundamental e insustituible de toda sociedad humana, concepto reconocido aún por las concepciones políticas materialistas de extrema derecha y de extrema izquierda, que consideran que los hijos son pertenencia del Estado. La realidad es que solamente la firme constitución de la familia permite el progreso humano pleno de la comunidad; en cambio, el deterioro de ésta es reflejo del menoscabo de aquélla. La historia nos demuestra irrefutablemente la certeza de esta verdad, cuando describe el derrumbamiento de tantas culturas que en un momento dado se preocuparon más de otros valores dejando de lado el fundamental: el centro primordial de la formación del ser humano, la familia, el hogar.
La familia inicia y marca toda la existencia del hijo, de cada hijo, y en ella, sin que el resultado sea como el de una ecuación matemática pues influyen otros elementos, se encuentran factores que explican el fruto final, bien por acción, bien por omisión. Esa familia, bien estructurada, destrozada o incompleta; afectuosa, comprensiva, rechazadora o violenta, generosa o mezquina, natural, legal o substituta, imprime una fuerza dinámica decisiva en el desarrollo del hijo y es responsable en gran medida de su futuro como adulto humanamente constructivo o destructivo.
La sabiduría popular enseña, y la ciencia pedagógica lo ratifica, que los hijos inician su educación o disciplina cuando se educaron sus propios padres. Este concepto destaca, sin duda, la influencia que el ambiente familiar y especialmente las actitudes de los padres tienen en la formación de los hijos en cuanto a su propia humanización, a saber: la aceptación o el rechazo de las ineludibles vicisitudes de toda vida humana, las expectativas de papá y mamá frente a su propia existencia y a la de cada hijo, su capacidad de absorber las inevitables frustraciones, la alegría de vivir, la capacidad de amar y de expresar ese amor, el respeto por «el otro» como persona, etc.
Tales actitudes dejan profundas huellas que tarde o temprano se manifiestan en la personalidad de los hijos como elementos positivos o negativos. Es la lógica consecuencia del papel que éstos, los padres, desempeñan en la existencia de cada hijo: ellos llaman a la vida a ese hijo; el ambiente propicio o no para su desarrollo desde la concepción es obra de ellos en un alto porcentaje; papá y mamá conforman generalmente la primera comunidad que comparte el niño, y de ellos recibe -por sus actitudes-, las primeras lecciones sobre lo que es vivir, cómo vivir y para qué vivir.
Es evidente que si por cualquier circunstancia en el propio hogar no se aprendió amor y respeto por el otro, amor y respeto sumo por la vida desde la concepción hasta su terminación natural, amor y respeto por la misión de la maternidad, es muy posible que no se entienda por qué se debe respetar la nueva vida aún en el vientre materno, que se defienda el aborto con argumentos como la libertad de la mujer para disponer de la vida que por cualquiera sea el motivo se gestó en su vientre, y que por ende se considere justo condenar a muerte al hijo que en nada participó en la situación que desasosiega a la madre; y que con igual raciocinio, se considere que la solución para quien padece una enfermedad llamada terminal catastrófica -en el lenguaje comercial de las EPS- sea eliminarlo -eutanasia-, para que no cueste mucho económicamente a sus parientes o a la sociedad, y que se pretenda disfrazar la acción criminal con el argumento de la “muerte piadosa” o “el derecho de morir con dignidad”. Otrosí, que tampoco se entienda ni se respete el inalienable derecho a la objeción de conciencia.
Sí, todo este triste panorama es el resultado de la crisis que padece la institución antropológica de la familia constituida hoy en algo desechable, al vaivén de la ética del deseo, del concepto de la propia felicidad aunque ésta, la propia felicidad, conlleve el sufrimiento, la desorientación, la destrucción espiritual y también material para otros que, quiérase o no, son responsabilidad de quienes así actúan. No es posible tener paz ni luchar exitosamente contra la corrupción que corroe nuestra Nación, si no se recobra el valor y el sentido verdaderamente humano de la familia, del hogar, como primer formador de ciudadanos.
Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-