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Propuestas para el
Plan Nacional de Salud Pública (I)
Iván
Darío Arroyave Zuluaga - Docente e investigador elpulso@elhospital.org.co
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El Editorial
de octubre pasado de El Pulso (edición 109), celebraba
que “es muy importante observar la reciente tendencia participativa
de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud
que se ha venido haciendo desde el Ministerio de la Protección
Social para formular políticas claves para la salud de
los colombianos”, y redondeaba con que “no todos van
a quedar contentos con el Plan Nacional de Salud Pública
-PNSP- y sus actos administrativos reglamentarios, es natural
y se ve venir. Pero, por lo que se ve, todos pueden aportar
sus ideas y eso ya es algo. Es mucho”.
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| En
ese misma edición, otro artículo hizo formulaciones
propositivas (“Rescatar el sistema de salud de su laberinto
y simplificarlo”). Dentro de esa tónica nos permitimos
hacer algunas propuestas puntuales, enfocadas a la “Estrategia
de Movilización Social para la Implementación
del PNSP”, para "promover la movilización social
de los actores del sector salud, de otros sectores y de la comunidad,
para que de manera integral y concertada apoyen la construcción
de los lineamientos técnicos para desarrollar las acciones
individuales y colectivas en salud pública en el ámbito
territorial, en concordancia con las políticas en salud
establecidas en el PNSP 2007-2010". |
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| Propuestas
sobre la promoción de la salud |
| La
promoción de la salud no es un bien asegurable (dicho
en jerga de teoría de aseguramiento), porque es un bien
público puro (según lo define la teoría
económica neoclásica), y por tanto exclusivamente
a cargo del Estado. |
Por
favor, no más P y P (peipé)
Dentro de las muchas e innegables bondades del Plan
Nacional de Salud Pública -PNSP-, persiste un resabio
inexplicable: Se sigue confundiendo promoción de la salud
con prevención de la enfermedad. Indica la doctora Helena
Restrepo de la Facultad Nacional de Salud Pública de
la Universidad de Antioquia, que la promoción de la salud
está fundamentada en un enfoque poblacional, dirigido
a comunidades y grupos poblacionales específicos, enfocado
a situaciones causales, de predominio socio-político,
socio-ambiental y socio-cultural, a cargo de líderes
comunitarios, funcionarios de todo tipo, grupos de apoyo social
y medios de comunicación, para estimular la participación
social y el empoderamiento, la movilización política,
educación, participación social y formulación
de políticas públicas saludables. ¿Qué
tiene qué ver todo esto con aseguramiento?
Resulta impensable que las aseguradoras (Entidades Promotoras
de Salud EPS- de ambos regímenes y Administradoras de
Riesgos Profesionales) se ocupen de aspectos como fomentar entornos
saludables (escuelas saludables, municipios saludables), trabajar
bajo un enfoque poblacional en aspectos como cambios de estilos
de vida (lucha contra tabaquismo, fomento de actividad física,
convivencia pacífica), aunque sí lo hagan desde
el enfoque de riesgo, o sea prevención primaria nivel
I: prevención universal o fomento de la salud. O que
procuren servicios reorientados (hospitales saludables), orientarse
a población general (comunidades) y grupos específicos
vulnerables (etnias, niños, mujeres), cuando para el
asegurador la población objeto es la población
asegurada. O encauzarse al manejo de situaciones causales (analfabetismo,
falta de agua potable, exclusión social, etc.), conservación
del medio ambiente, fomento de actividad de agentes comunitarios
y estímulo de participación social, empoderamiento,
movilización política, cabildeo, negociación
y abogacía. O perseverar en busca de equidad y justicia
social, educación, la paz y demás prerrequisitos
para la salud, apuntarse a la investigación participativa,
la participación social y la construcción de la
capacidad comunitaria, etc.
Todo eso es promoción de la salud: ¿Lo hará
un asegurador? No, porque no le corresponde a su racionalidad,
y eso no tiene no tiene nada de bueno o de malo: Es el Estado
el que debe ocuparse de la provisión de los bienes públicos
puros, aquellos de consumo colectivo y generadores de altas
externalidades posítivas. No hay incentivo financiero
ni de cualquier tipo que encauce a los aseguradores en la vía
de promocionar la salud. ¡No se puede! La promoción
de la salud no es un bien asegurable (dicho en jerga de teoría
de aseguramiento), porque es un bien público puro (según
lo define la teoría económica neoclásica),
y por tanto exclusivamente a cargo del Estado.
Promoción de la salud a cargo
del Estado
La promoción de la salud debería entonces
ser regentada por las diferentes instancias del Estado: Nación
y entes territoriales (departamentos, distritos y municipios)
en concurrencia con demás actores sectoriales y extrasectoriales,
siguiendo las directrices de la Línea de política
1 del PNSP (promoción de la salud y la calidad de vida).
La prevención primaria nivel I (fomento de la salud)
sí podría ser compartida entre las instancias
del Estado y las aseguradoras, y, quedaría fundamentalmente
a cargo de aseguradoras y prestadores, con la concurrencia de
los demás actores, siguiendo las directrices de la Línea
de política 2 del PNSP, las actividades de prevención
primaria nivel II (protección específica) y prevención
secundaria (detección temprana), así como la prevención
terciaria (Línea de política 3 del PNSP: Recuperación
y superación de los daños en la salud). No haría
falta tampoco el indigerible enunciado de “salud pública
individual”; bastaría referirse a “prevención
de la enfermedad a cargo de las aseguradoras”, para hablar
de lo que un poco confusamente se entiende en el SGSSS como
“acciones de salud pública individual y familiar
a cargo de las aseguradoras”. |
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No
más recursos extras de
promoción de la salud para las EPS-C |
La
subcuenta de promoción de la salud del Fosyga no tiene
por qué seguir haciendo asignaciones a las EPS-C de acuerdo
con el “valor anual que Fosyga reconoce por cada afiliado
a las EPS-C para el desarrollo de actividades de promoción
y prevención para [cada anualidad]”, como lo ha
hecho hasta ahora el Consejo de Seguridad Social en Salud cada
mes de diciembre, en el Acuerdo en que se fijan los valores
de Unidad de Pago por Capitación -UPC- y la contribución
a la subcuenta de promoción de la salud. Por cierto,
el aporte a promoción de la salud por parte de los cotizantes
hace 10 años no pasa de los 0,41 puntos porcentuales
de la contribución obrero patronal, cuando la Ley 100/93
prevé que puede ser de hasta 1 punto porcentual. ¿Así
de bien está nuestra salud pública que no requiere
recursos y los que se asignan se gastan en aseguramiento? Por
lo que muestran los reportes epidemiológicos, incluso
los oficiales, no.
Actualmente el valor de este giro es de $15.901,20 al año
per cápita. Pero, como política de Estado, el
mismo legislador hizo meridiana claridad, hace 14 años
ya, sobre la destinación de esta subcuenta: “Promoción
de la salud” (nunca se llamó “peipé”).
¿Por qué se ha venido asignando ese valor anual
para “promoción y prevención”? En un
año, de acuerdo con las cifras oficiales de afiliación
al régimen contributivo, se trasladan cerca de $90.000
millones a las EPS-C (como referencia, es el valor aproximado
del componente nacional de vacunación para un año,
ninguna bicoca) para brindar “actividades de promoción
y prevención”, que de acuerdo con lo que se ve en
los informes anuales del Ministerio, las EPS-C no están
ejecutando ni con mediana suficiencia.
Para reflexionar: El estudio de Funciones Esenciales de Salud
Pública -FESP- en Colombia (2001), establece una medición
para identificar factores críticos de infraestructura
de salud pública y entre las 11 FESP identificadas las
peor calificadas son, de menos a más: Promoción
de la salud, Investigación en salud pública y
Participación de los ciudadanos en salud. Esas sí
que son funciones misionales de la Subcuenta de Promoción
de la Salud, pero no lo es subvencionar el aseguramiento. Sin
embargo, en programas de promoción de la salud, la Subcuenta
sólo gasta el 10% de sus ingresos (cifras de 2004). ¿No
es esto inverosímil?
Hay otro contrasentido allí: El plan de beneficios de
“salud pública individual” de los regímenes
contributivo y subsidiado es idéntico. Entonces, ¿por
qué existe un estimulo adicional sobre la UPC para las
EPS-C sobre las EPS-S? Sobre todo, teniendo en cuenta que el
estímulo financiero es uno de los ejes del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. ¿No es eso desincentivar
a su vez a uno de los actores en desmedro de otros?
Ah, y si la UPC-C no alcanza para prestar los beneficios del
POS-C, eso es válido debatirlo: La subcuenta de compensación
viene dejando excedentes los últimos 6 años y
tal vez podría hacerse un ajuste. Pero no dar auxilios
al aseguramiento con la platica de la promoción de la
salud, por favor. Eso es casi licencioso… |
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